（优质医学）护士给药环节差错防范.ppt

* * * 瑞士奶酪上有很多孔，这些孔就像是潜在的漏洞，而我们的系统就像是一叠瑞士奶酪，如果奶酪上的孔碰巧彼此相连形成了一条通道，错误便发生了。“因此，我们要做的是查找原因，从流程制度设计上想办法，而不是去惩罚谁”。 ?? ?从瑞士奶酪模型可以清楚地看到，在医疗机构完成某项诊疗过程中，会通过不同层面来保证医疗安全，首先是政策层面上，比如各种诊疗规程，也就是说所有医生在诊疗过程中必须按照医疗常规操作。其次，医疗机构中的各个部门设置也会具有避免医疗事故发生的作用，再次，提供给病人的服务都是以团队为基础的，在团队层面上，也可以保证患者的安全。因为医疗行为的复杂性，在整个医疗服务的过程中，即使只是一个环节的微小疏漏，最终也可能因一定的概率性导致意外产生。所以，我们要做的是了解事故产生的过程，以及如何认定事故的责任，以期避免类似的事故重复发生。如果在认定责任的过程中过分强调个人的失误、惩罚，这会不利于医护人员累计经验，也不利于医疗机构的发展和持续性改进。 * ：“生人、熟人一个样”，熟人也要当做生人一样认真执行核心制度，克服麻痹大意的思想与一切程序从简的“优惠活动”，只有在保证病人安全的情况下才是给熟人或领导最大的人情面子。 如在药品接收区张贴提示语“为了您的安全，请出示您的病历”；在治疗室张贴镜面语“安全给药‘５Ｒ’法”；在治疗