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城市公立医院医药价格综合改革对医保个人支付影响探讨 2015 年 11 月，江苏省城市公立医院医药价格综合改 革正式启动，城市公立医院药品实行零差率销售，降低部分 检验检查价格。减少的合理收入，主要通过提高体现医护人 员技术劳务价值的医疗服务价格和增加政府财政投入进行 补偿，保持公立医院人均费用水平相对稳定，总体上不增加 患者个人支付的费用负担。市人力资源和社会保障局为联合 推进城市公立医院医药价格综合改革，出台《南通市公立医 院医药价格综合改革基本医疗保险的支付政策》 ，充分保障 了参保人员的基本医疗保险待遇。 医药价格综合改革及基本医疗保险支付标准实行一年 来，医院运行及医保基金支付相对平稳，老百姓对医疗改革 及医保支付的认知度逐步提高。改革后医保各类别、医院各 科室、各病种收费及基本医疗保险支付结构均有所改变。本 文通过对我院医改运行前后一年住院患者医保数据的精细 化对比与分析，研究医改政策实施后对医保个人支付影响程 度。 本文以改革前（ 2014 年 11 月至 2015 年 10 月）与改革 后（2015 年 11 月至 2016 年 10 月）本地区医保（不含县级 农保）出院人员相关数据为基础，划分职工、居民、离休、 二等以上革命伤残军人、 生育保险等 5 个类别， 内科、外科、 妇产科、儿科等科室分别进行分析研究。 一、改革前后出院人次（见表 1） 城市医药价格综合改革实行后的一年中，医院总计出院 医保患者 29747 人次，同比增长 12.23%。其中： 职工医保同 比增长 12.83%，居民医保增幅 11.53%，生育保险增长 17.57%。其居民医保出院明细（见表 2）： 居民医保中， 城市居民医保同比增长 13.75%，农村合作 医疗同比下降 19.06%，大学生同比增长 47.83%，中小学生 同比增长 28.30%。 二、改革前后医保支付比例对比 医改后药品实行零差价销售，降低了大型设备检查费用 及部分检验费用，提高了诊察、护理、手术、治疗等体现医 护人员技术劳务价值的医疗服务价格。医保支付的政策基本 保持不变。医院为保证医改的平稳实施，对实行市场调节价 的服务项目价格也保持不变。 （见表 3） 由于收费结构发生变化，各项医保支付占比有小幅改 ?， 个人及医疗账户支出比例略有上升。其中：统筹支付比例 56.8%，同比下降 1.41 个百分点； 而个人现金支付比 27.69%， 同比增加 1.35 个百分点；公务员补助支付 2.53%，同比增加 0.09 个百分点；大病补助支付 2.36%，同比增加 0.32 个百分 点；自费补充保险支付 3.26%，同比下降 0.47 个百分点；民 政救助支付 0.31%，同比持平；个人医疗账户支付 2.5%，同 比增加 0.15 个百分点；重症救助支付 4.53%，同比下降 0.03 个百分点。 现金及个人医疗账户支付合计增加 1.5%，医改一 年内医保住院人均费用 16593 元，平均每出院病人多支付 248.90 元。 各分类医保支付比例变化情况如下： （一）职工（含退休与在职）医保支付比例对比 医改实行一年中，医保出院人数总计 29747 人次，其中 职工医保 20149 人次， 占比 67.74%。职工医保支付比例的变 化直接影响着医保总体支付状况，具体比例（见表 4）： 职工医保统筹支付比例 54.55%，同比下降 0.57 个百分 点；而个人现金支付比 25.92%，同比增加 0.77 个百分点； 公务员补助支付 3.54%，同比增加 0.08 个百分点；大病补助 支付 3.30%，同比增加 0.4 个百分点；自费补充保险支付 4.56%，同比下降 0.72 个百分点；民政救助支付 0.15%，同 比增加 0.04 个百分点；个人医疗账户支付 2.5%，同比增加 0.15 个百分点；重症救助支付 4.70%，同比下降 0.19 个百分 点。 （二）居民医保支付比例对比 医改后一年中， 居民医保出院 7238 人次， 占比 24.33%。 具体支付比例（见表 5）： 居民医保含城镇居民医保、市区农村合作医保、省属大 学生医保、中小学生医保。其统筹支付比例为 55.11%，同比 下降 0.61 个百分点；而个人现金支付比 38.19%，同比增加 0.57 个百分点；民政救助支付 1.02%，同比下降 0.13 个百分 点；重症救助支付 5.70%，同比增加 0.18 个百分点。 （三）离休医保支付比例对比 医改后一年中，离休医保出院总计 734 人次，占比 2.47%。具体支付比例（见表 6）： 离休医保出院人次呈逐年下降趋势， 同比下降 4.8%。其 统筹支付占比 94.94%，同比增加 0.81 个百分点；而个人现 金支付比 2.39%，同比下降 1.2