关于临床试验经费预算明细表--优选.docVIP

(IRB 填寫) 臨床試驗經費預算明細表 會計編號： 總務室 出納組入帳編號： 1034 IRB編號：KMUHIRB- - - (IRB 填寫) 填表日期： □ 初次申請 □變更及延伸申請 計畫名稱： 計畫編號： 聯合會編號： 計畫主持人： ( 請簽名 ) 聯絡電話： 聯絡人： 聯絡電話： 委託廠商： 聯絡電話： 經費來源： 預 計 計 畫 執 行 期 限 自 年 月 日 起 至 年 月 日 止 是否由院方列管 試驗項目 金額 說明及估算 摘要 1. 研究人員相關人事費 試驗主持人費及研究護士 / 試驗主持人費及研究護士 / □是 □否 助理 助理 ( 含勞健保費 、勞退金 等) ，如有特殊情形請詳加 說明。 2. 醫療業務費 醫院必列管 醫療費用、檢查費 試驗所需之檢驗費、門診 / 住院費等 醫院必列管 掛號費 門診/ 住院掛號費 3. 其它業務費 □是 □否 受試者費用 交通費、營養費、保險等 □是 □否 耗材費 郵電、印刷 、文具、運輸費、 電腦設備等 總預算經費 ( 必填) 列管預算經費 ( 必填) ※第二項醫療業務費 務必詳填 ，其他項目可依計畫執行狀況填寫。 ※列管預算經費才需將費用入至本院 ※列管預算經費支付方式：□ 一次結清存入 □ 分期存入：□ 3 個月繳一次；金額：新台幣 元/ 次 □半年繳交一次；金額：新台幣 元/ 次 □一年繳交一次；金額：新台幣 元/ 次 □ 其它： 期；金額：新台幣 元/ 次 ※請於臨床試驗開始進行前 ，繳清第一期費用 ( 簽署臨床試驗合約書時 ，請附上第一期繳費相關收據影本乙 份) ，臨床試驗支付費用方式採實報時銷多退少補。 ※請以蓋有本院人委會戳章之『臨床試驗預算明細表』版本為主要繳費依據。 ※項目篇幅可依編算增加項目 ( 如篇幅不足，請自行延伸 ) 臨床試驗計畫經費明細表 研究計畫名稱： 項 目 預 算 金 額 說 明 一、人事費 試驗計畫主持人 專任研究助理 兼任研究助理 臨時工資 鐘點費 其他 二、業務費 (各項費用須詳列) (一)醫療業務費 醫療費 用 、檢 查費 檢 驗 費 、 門 診 /住 院 費 等 掛號費 掛 號 費 其他 受 試 者 費 用 ， 如 交通費、營養費、保險 (二)一般業務費 郵電費及印刷費 會議餐 費 電腦費 文具用 品 書籍 其他 三、其他 人委會 計 畫 會計 會計 主持人 單位 主管 審核 主任 副院長： 院長：