医院不良事件报告表.pdfVIP

医院不良事件报告表 科室 患者姓名 年龄 性别 住院号 发生日期时间 临床诊断 在场（或涉及）相关人员或相关科室 （请注明人员名字） 事件发生场所 □急诊 □门诊 □住院部 □医技部门 □其它 不良后果 □无 □有 （请写出） 不良事件级别 □Ⅳ级事件 □Ⅲ级事件 □Ⅱ级事件 □Ⅰ级事件 不良事件类别 类别 □患者 □医生 □护士 □医技 □其他（请注明） 当事人情况 工作年限 □ 1-5 年 □ 5-10 年 □ 10-20 年 □20 年以上 事件经过 ( 可另加附页 ): 事件发生后及时 处理与分析 导致事件的可能原因