增加糖尿病风险的心血管药物.docVIP

AHJ：增加糖尿病风险的心血管药物 世界范围内， 2 型糖尿病的患病率持续快速增加， 2012 年，全球有 超过 3.71 亿糖尿病患者。糖尿病也因此成为心血管疾病普遍的危险 因素，而且有越来越多的心血管疾病患者患有糖尿病。 在心血管疾病 患者中，糖尿病是不良预后的高危因素。 控制血压、低密度脂蛋白胆固醇和糖化血红蛋白（ HbA1C ）可降低 糖尿病患者心血管风险， 尽管使用的药物越来越多， 但只有少部分患 者成功地达到了上述目标。 在此背景下，一些用于降低心血管风险的药物显示出可增加新发糖尿 病（NOD）的风险或干扰糖尿病患者的血糖控制，这是非常棘手的 的。为此，来自悉尼大学的 Ong 博士等对心血管用药与新发糖尿病 的关系作了综述，文章发表于近期的 American Heart Journal 。 本文回顾了他汀类药物、 烟酸、噻嗪类利尿剂和 β受体阻滞剂这四类 常用药物的临床试验数据，希望在临床试验结果及 Meta 分析的基础 上量化获益和潜在的害处。 新发糖尿病的预测因素 对不同人群的研究发现 NOD 有相似的危险因素，如空腹血糖受损 （IFG）、糖尿病家族史、代谢综合征的特征均与 NOD 风险增加相 关。一项大规模队列研究发现， 良好的生活方式、 低体质指数、 饮食、 不吸烟、适度饮酒和规律运动可使 NOD 的风险下降，而在这些因素 中，BMI 占首位。 预测 NOD 风险的运算方法已有制定，对于高危的受试者，使用自我 报告或常规可用的临床资料以及保存的实验室检测可用于评估 NOD 的风险。在 Framingham 后代队列研究中，父母患糖尿病、肥胖、代 谢综合征特征可有效预测 NOD，而这其中有多种额外变量难以获得， 如口服葡萄糖耐量试验 2 小时血糖、空腹胰岛素、 CRP 等，使得这 一临床模型的区分能力难以提高。 他汀类药物和新发糖尿病 在一项包括 13 个大型随机、安慰剂对照试验共 91140 名参与者的 Meta 分析中，有 4278 人在中位 4 年的随访中出现糖尿病，他汀治 疗使糖尿病的风险增加了 9%（OR=1.09 ，95% CI 1.02-1.17 ）。根 据此项 Meta 分析的总结， 在 4 年的他汀治疗中， 每 225 名患者就会 额外增加 1 名糖尿病患者。亲脂性和亲水性他汀的风险似乎无明显差 别。 在纳入的 13 项试验中，有 7 项使用普伐他汀和洛伐他汀，而随着其 他更高剂量强效他汀的使用，使其结果有可能低估 NOD 的风险 积极降低胆固醇减少卒中（ SPARCL ）试验的结果并未纳入此 Meta 分析中。在SPRCL 试验中，4731 名患者分别接受阿托伐他汀 80mg/d 或安慰剂，经过中位 4.9 年的随访后发现，阿托伐他汀组的 NOD 有 所增加（(OR=1.34 ，95% CI 1.05-1.71 ）。将此试验纳入先前的 Meta 分析后，他汀类药物可使 NOD 的风险从 1.09 上升到 1.12 （95% CI 1.05-1.18 ）。 随后的一项 Meta 分析比较了强化他汀治疗与中等剂量他汀对 NOD 风险的影响， 纳入了 5 项试验共 32752 名参与者， 其中有 2749 人出 现 NOD。与中等剂量他汀相比，强化他汀治疗使 NOD 的风险增加 了 12%，但同时主要心血管事件风险也降低了 16%辛伐他汀 80mg 与阿托伐他汀 80mg 对 NOD 的影响相似，但高剂量的阿托伐他汀可 明显降低心血管事件。 根据研究者的计算， 与中等剂量他汀相比， 强化他汀治疗中每年 489 名患者中就会有 1 人额外出现 NOD，但155 人中有 1 人将免于主要 心血管事件。 在 TNT 试验（比较了 80mg 与 10mg 阿托伐他汀） 、IDEAL 试验（比 较了 10mg 与 20mg 辛伐他汀）和 SPARCL 试验（安慰剂对照）这 3 项大型试验中，有 4 种临床因素均可预测 NOD，包括 FBG＞ 100mg/dl 、甘油三酯＞ 150mg/dl 、BMI ＞30kg/m2 及高血压病史。 这 些因素在未接受他汀治疗人群中同样可预测 NOD，这在前面已作讨 论。 在尚未有 4 种 NOD 危险因素的人群中， 5 年内出现 NOD 的风险＜ 2%，但当 4 种危险因素齐聚一身时， NOD 的风险高达 25%或以上。 在包含 TNT 试验和 IDEAL 试验共 15056 人的一项报告中， 研究者根 据基线 NOD 的危险因素比较了 NOD 的风险与心血管事件的下降。 在 8825 名只有 0-1 个基线 NOD 危险因素的患者中， 随机给予 80mg 阿托伐他汀的患者在 5 年随访中有 3.22% 人出现了 NOD，而低剂量 组为 3.35%；在这些 NOD 低危