医疗器械经营许可证申请表范本.docVIP

受理号： 医疗器械经营企业许可 申　请 表 申办企业名称：（盖章) 　 法定代表人（签字）： 　　 　注册地址: 　 通讯地址： 　 邮政编码: 企业联系电话 企业联系传真: 　 　 填报人及联系电话: 　　 　　 　 　 　 　 填报日期： 　 年 月　 日 填　 报　　说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 ２、其它申报资料,应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 ３、申报资料报省、自治区、直辖市（食品)药品监督管理部门或其委托得受理部门。 企业基本情况 企 业 名　称 建立日期 隶 属　单　位 经 济 性　质 全民○ 集体○　　 股份○ 　 联营○ 中外合资○ 中外合作○ 外商独资○ 经营方式 ○专营 ○兼营 企业固定资产 流动资金 企业法人代表 职 称 （学历） 从事医疗器械经营管理工作年限 企业负责人 职 　称 （学历) 从事医疗器械经营管理工作年限 质量负责人 职称 （学历） 从事医疗器械经营管理工作年限 有职称得专业技术人员 高级 中级 初级 总数 职工人数 质量管理人数 技术人员数 注册地址 注册地址面积 仓库地址 仓库面积 储存条件及设施设备 质管机构名称 质管机构面积 管理及验收人员 （含验收、养护、验配人员及体验专职指导技师) 姓 　名 文化程度 职 称 培 训 持 证 情 况 主要检测仪器设备: 申 请 经 营 主 要 得 产 品 管理类别 类代号 类代号名称 产　品 名 称 质量管理制度: 所属经营单位情况 名称 地址 经营方式 经营范围 销售额 现场审查情况 接受检查企业名称： 审查组人员签名 检查成员所在单位 姓名（签字) 审查项目 组长： 组员： 组员： 参加审查主要人员签名 接受检查单位 姓名(签字) 职称 职务 审查情况及结论 审查组组长签字： 　 　　 　年 月 日 被审查企业意见 企业法定代表人(负责人）签字：　 　　　 年　 月　 日（企业盖章） 审批情况 审批意见： 　　 　 　 　 （盖章） 　 　　 　 　 　 　 　年 月　　　 日 备注: