医疗机构校验申请书48273.docVIP

上 海 市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称 ： （章） 法 定 代 表 人： （签名） （主要负责人） 年 月 日 制 局 生 卫 市 海 上 填 表 说 明 切勿缺项；请如实填写，1. 本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，2. 如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在 表上直接填写或附有关资料说明；3. 递交校验书时请附医疗机