手术部位标识确认图、手术室安全核查流程及核查表.docxVIP

（规范性附录）手术部位标识确认图 手术部位标识确认图（人体） 姓名： 住院号： 科室： 床号： 标识方法说明：请在相应手术部位标识“○” 标识医师： 标识时间： 年 月 日 时 分 此图也适用于3岁以内婴幼儿、拒绝标识的患者。  手术部位标识确认图（耳鼻咽喉科手术） 姓名： 住院号： 科室： 床号： 标识方法说明：请在相应手术部位标识“○” 正反标明 标识医师： 标识时间： 年 月 日 时 分  手术部位标识确认图（口腔科手术） 姓名： 住院号： 科室： 床号： 标识方法说明：请在相应手术部位标识“○” 牙齿标识用十字标识法 标识医师： 标识时间： 年 月 日 时 分 （规范性附录）手术室安全核查流程及核查表 科 别： 患者姓名： 性别： 年龄： 患者ID： 麻醉方式： 手术方式： 术 者： 手术日期： 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识正确： 是 □ 否 □ 手术知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确： 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成： 是 □ 否 □ 患者是否有过敏史： 是 □ 否 □ 抗菌药物皮试结果： 有 □ 无 □ 术前备血： 有 □ 无 □ 假体□/体内植入物□/影像学资料 □其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识确认： 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 实施手术医师陈述： 预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其它 □ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 □ 其它 □ 手术护士陈述： 物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况□ 其它 □ 是否需要相关影像资料： 是□ 否□ 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 实际手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 是 □ 否 □ 手术用物清点正确： 是 □ 否 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 各种管路： 中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 其他 □ 患者去向： 恢复室 □ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： 引自：卫办医政函〔2010〕41号《手术安全核查制度》