跌倒护理不良事件案列剖析 肾内科汇编.pptVIP

》 例跌倒护理不良事件分析 肾内科 爱生回 病人基本情况介绍 患者,女,72岁,于2016年04月22日因发现尿检异常5 年余,近日查血肌酐220umol∥L,为求进一步治疗,门诊以 慢性肾功能不全”收入院,既往有高血压、冠心病、心 绞痛病史18年 入院时护士评估:患者自理能力评分100分,危险因素 评估跌倒坠床为高危,告知留1陪人,已落实相关入院告 知并签字 事件经过 患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步,由 于保洁员刚拖完地,地面湿滑,不慎发生跌倒,左侧肢 体着地,责任护士立即报告值班医生,检查患者四肢活 动情况并进行评估,患者述左髋部疼痛难忍,遵医嘱立 即行左股骨正侧位片,结果示:左股骨粗隆间骨折。请 骨创科医生会诊,给予皮牵引术,择期手术治疗。使用 气垫床预防压疮,安抚患者及家属,嘱其安心卧床休息 再次告知家属相关安全注意事项,护士加强巡视,进一 步观察病情变化,家属加强陪护,如发现其他症状及时 通知医生积极处理 该事件造成患者的痛苦,家属的 负担,并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨,造成了一定的不良影响 心跌倒是患者突然或非故意的停顿,倒于地面或倒于比初 始位置更低地方。据文献(21报道,42%住院跌倒 患者造成了伤害,8%住院跌倒患者造成了严重伤害。 ◆老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤,甚 至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运 动量的减少导致骨质疏松症,是骨折的高危人群。 (11 Krueger PD, Brazil K, Lohfeld LH Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in Ontario]. Can J Public Health, 2001, 92: 117-120 【2】 Hicho EB Krauss MJ, Birge S, et al Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting[ J].J Gen Intern Med, 2004, 19: 732-739 护士长调查 责任护士已经做过相关宣教 病人及家属表示理解并签字,但 未引起足够重视。事情发生时保 洁员刚拖完地,地面比较湿滑, 虽已摆放警示标牌,但未及时口 头提醒 冷虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒己有很多报道, 对住院跌倒患者已进行了风险评估,筛选了高危患者 并给予反复的健康教育,但住院跌倒患者对预防跌倒的 依从性仅为30%【3】,致使仍有跌倒发生 【3】周元,李凌,曹晓文。老年患者对 预防跌倒的认知及依从性调査分析【J】。 护理学杂志,2013,17(28):3739 处理措施 该事件发生后,及时对患者进行救 治、安慰,及时上报护理不良事件 组织全体护士分析原因,制定整改 措施,重新修订《患者入院、住院 出院告知书》。强化安全管理,增 强安全教育实效性;同时要求保洁 人员对此事件进行反省、思考,以 此为教训,提升安全意识。与物业 公司积极协调解决家属提出的赔偿 事宣。 原因分析 物业 护士 防跌倒宣教不到位 警示标识 保洁人 有效性差 员安全员进行监 意识差謦 对跌倒高危因素预测 拖把过湿 安全 地面湿滑 训不合意识 高危患者未重点 监管不足 不足 交接班 高龄 家属在床边休息 依从性差 病人角色缺如一 安全意识 以卧床休息为主 安全知识 家属 患者 病人因素 家属因素 高龄 不够重视 认知能力差 忽暗陪护的重要性 身体虚弱 依从性差 跌倒 物业因素 护士因素 拖把过湿。地面湿滑 节假日期间人员少 标识有效性差 安全宣教不到位 主动服务意识不强 在病区 女性,72岁 地面湿滑,保洁人员 跌倒高危患者 未及时提醒 患者陪人未做 到随身陪护 患者着拖鞋 不良事件