非瓣膜性房颤患者服用的新型口服抗凝剂.pptVIP

非瓣膜性房颤患者服用新型口 服抗凝剂临床实践指南 河北医科大学第二医院杨晓红 概述 新型口服抗凝药物( Novel Oral Anticoagulants NOCS)包括直接凝血酶抑制剂(如达比加群) 和直接Xa因子抑制剂(如阿哌沙班、依度沙 班和利伐沙班),较抗血小板药物和itK拮抗 剂等传统抗凝药物,具起效快、半衰期短、药 物间相互作用少、无需监测凝血参数、有效/ 安全比较高等显著优点,但临床实践中如何合 理规范应用 NOCS仍存在许多问题 概述 2010欧洲心脏病协会(ESC)发布的房颤指南 中主要针对一般情况中抗凝药物(包括 NOCS) 的应用推荐,但较少涉及特殊情况下 NOCS的 应用。在此基础上,欧洲心律失常协会 (EhRA)于2013年5月发布了 NOACS临床实 践指南,分15个章节分别对 NOCS应用时机、 监测指标、特殊临床事件下应用、出血处理、 患者依从性管理指导等方面进行详细阐述,现 简要解读如下。 NOACS的规范随访 ■指南强调坚持规范用药的重要性,即重视通过 随访对患者依从性进行监督管理,建议推广统 规范的房颤患者 NOCS应用信息卡,内容包 括:患者信息、就诊情况(时间、原因、相应 诊断和处置)、随访计划(表1)、重要建议、 同时服用的药物列表和紧急联系人等信息。尤 其强调“不服药无保护”的概念,临床医师或 随访小组工作人员应反复向患者进行教育和指 导,强调坚持规律服药,勿自行停药、勿自行 加药、勿自行换药,并且在手术等特殊情况下 主动告知抗凝药物应用情况。 表1.随访内容及随访计划 频率注释 中指导患者规律用药 依从性 每次“反复强调坚持用药的重要性 监测依从性 周围循环(TIA、卒中、周围 血栓一检塞事件每次血管检案) 沛循环 出血:预防的必要性?(PFI、痔疮 出血事件 刃除木等),促患者规律抗凝 每次*影响生活质量或危险生命的出血:预 防的必要性?纠正抗凝药物及其剂量 仔细评估MOAC的相关性:继续 其他副作用 每次用药、暂时终上(其他药物替代桥 接)、更换抗凝药物 合用药物 每次 停药史 药有风险! 每年 抽血化验 每6月“所在C28060m/,或 每3月75岁厘用达比加群,成体质较差 视情况+CrC115-30mL/mmn 任何可能影响肾功、肝功的情况 、 NOACS抗凝作用的监测 ■较ⅤKAs, NOACS的一大优势在于无需定期检测凝血 参数,无需据此调整剂量和给药间期,但特殊情况 (如严重出血、血栓事件、急诊手术等)下需了解和 监测其抗凝效应。不同 NOCS达血药峰浓度时间为2~ 4h,达血药谷浓度时间为12~24h,指南推荐谷浓度 水平检测凝血指标能更有效反应其抗凝作用。aPTT可 作为凝血酶抑制剂(达比加群)的监测指标,在达比 加群常规剂量下(150 mg bid),aPTT达正常上限2倍, 则提示出血风险。而对于Ⅹa因子抑制剂,则推荐以PT 作为监测指标。其他凝血参数(如dTT、ECT)不作为 常规监测指标,INR与 NOACS抗凝作用无明显相关性。 、 NOCS药物间相互作用和药代学影响 与VKAs相比, NOAHS药物间相互作用小,但 特殊情况 仍需了解同服药物及共存疾病 NOCS代谢及效应的影响。大多数抗心律失 药物(如异搏定、决耐达隆、胺碘酮、奎尼丁) 可通过抑制Pgp和/或抑制CYP3A4而影响 NOCS吸收和清除,进一步影响其血药浓度。 例如,服用达比加群2h之内应用维拉帕米,可 使得前者血药浓度上升至180%,而2h之后应 用则对血药浓度影响较小。 三、 NOACS药物间相互作用和药代学影响 ■指南将影响程度分四类:无需调整 NOCS剂量 (黄色)、需调整 NOCS剂量继续使用(橙 色)、不推荐同时应用(红色禁忌)、研究数 据尚不足。目前相关数据主要针对达比加群, 常用抗心律失常药物中,地尔硫卓几乎不影响 达比加群血药浓度;胺碘酮可提高达比加群血 药浓度,但无需调整剂量;决耐达隆可显著提 高达比加群血药浓度,故联合应用为禁忌 三、 NOACS药物间相互作用和药代学影响 ■ NOCS联合应用其他抗凝药物可增加出血风险, 如联合抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷) 可使出血风险增加60%。 NOACS与药物相互作用的分级预警