心源性脑栓塞的筛查与抗凝策略.pptVIP

31 脑梗死伴心房颤动的治疗 研究表明 ： 房颤患者口服华法林抗凝治疗能有效预防 缺血性脑卒中，使脑卒中发生风险下降 60% 以上。 32 但在临床实践中，心房颤动患者的华法林使用 却存在严重不足 我国伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者华法 林治疗率仅为 16.2% 33 ? 房颤相关卒中： 但在临床实践中，心房颤动患者的华法林使 用却存在严重不足 ? 抗凝治疗现状： 未应用抗凝治疗 仅应用抗血小板治疗 34 项荟萃分析结果提示： 合并心房颤动的缺血性脑卒中或 TIA 患者，若不能接受口 服抗凝药物治疗，阿司匹林单药治疗有效 欧洲心房颤动试验（ European Atrial Fibrillation Trial ， EAFT ）同样证实： 合并心房颤动的 TIA 或轻型脑卒中患者，抗凝治疗优于抗 血小板治疗 35 多项 RCT 研究验证 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙 班在心房颤动患者中预防脑卒中及栓塞事件 的有效性及安全性。 新型口服抗凝药物为心房颤动患者血栓栓塞 并发症的预防提供了新的选择，但由于在我 国临床经验有限，使用仍有困难，华法林仍 然是首选的口服抗凝药物 36 推荐意见： （ 1 ）伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性 脑卒中或 TIA 患者，推荐使用适当剂量的华 法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事 件。 华法林的目标剂量是维持 INR 在 2.0~3.0 （ Ⅰ 级推荐， A 级证据 ） 37 （ 2 ）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药 物 包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依 度沙班（ Ⅰ 级推荐， A 级证据） 选择何种药物应考虑个体化因素 38 （ 3 ）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或 TIA 患者， 若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿 司匹林单药治疗（ Ⅰ 级推荐， A 级证据） 也可选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治 疗（ Ⅱ 级推荐， B 级证据） 39 4 ）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或 TIA 患者， 应根据缺血的严重程度和出血转化的风险， 选择抗凝时机。 建议出现神经功能症状 14d 内给予抗凝治疗 预防脑卒中复发 对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时 机（ Ⅱ 级推荐， B 级证据） 40 （ 5 ）缺血性脑卒中或 TIA 患者，尽可能接受 24h 的动态心电图检查。 对于原因不明的患者，建议延长心电监测时 间，以确定有无抗凝治疗指征（ Ⅱ 级推荐， B 级证据） 41 房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 ? 合理抗凝 有效预防房颤患者卒中 同时增加出血风险 ? 只有预防栓塞事件获益明显超过出血风险方 可启动抗凝治疗 ? 根据基线特征对患者进行危险分层是制定正 确的抗凝策略的基础 1 心源性脑栓塞筛查与抗凝治 疗策略 2 1 前 言 脑血管病 是危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病 ? 城市居民 脑血管病死亡上升至第一、二位 ? 农村地区 ? 在 90 年代初脑血管病死亡列第三位 ? 90 年代后期升至第二位 ? 2009 年升至第一位 3 1 前 言 ? 心源性卒中 (Cardiogenic Stroke)= 心源性缺血性 卒中 ? 发病机制：心源性栓子（ cardiac sources of emboli ）导致的心源性脑栓塞（ cardioembolism, or Cardiogenic Brain Embolism, CE ）。 – 流域性梗死； – 分水岭梗死：微小栓子 ? 心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可 仅致 TIA 4 ? 1 前 言 – 狭义的心源性卒中：心脏本身栓子脱落、或 经过心脏的栓子 – 虽然缺乏充分的循证医学证据，长期以来国 际国内多习惯将由于主动脉弓动脉粥样硬化 斑块脱落的栓子也作为心源性栓子范畴，国 外有学者将其称为主动脉源性脑栓塞 （ Aortogenic brain embolism ）。 – 5 缺血性卒中的病因分型 --- -CISS 6 CISS: 主动脉弓病变不属于 其他病因学分型中的 CE 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注 / 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 检查欠缺 7 2. CE 的病因 2.1 CE 病因学认定分级： ? 肯定的病因 持续性或阵发性房颤 / 房扑（无论是否有左房血栓或自发 性回声增强 ) 二尖瓣狭窄； 人工心脏瓣膜； 四周内心肌梗死 左心附壁血栓； 左心室室壁瘤； 病态窦房结综合症 扩张性心肌病； 射血分数 35% ； 心内膜炎 心腔内肿瘤 ； 伴血栓形成的 PFO ； 在脑梗前有 DVT 或 PE 的 PFO Amarenco P , Bogousslavsky J,