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临颍县人民医院
多学科会诊记录表
会诊类型：多学科会诊 申请会诊时间：
会诊时间： 会诊地点：
患者姓名： 性别： 年龄： 籍贯：
病区： 床号： 病案号：
主持人：
参加会诊人员： 包括全部参加会诊人员的职称， 所在医疗机构单位名称及科室， 如会诊人员均为
本院人员，只需写明科室。对于重症感染患者要求药械科、 ICU 参与会诊。会诊医师要求住治
以上职称。
简要病历及检查：由经治医师汇报。
会诊目的：
目前诊断：
会诊记录及建议：
含各位医师的发言。
主持人小结意见：
记录人
年 月 日
要求主持人及记录人签字。
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