类风湿关节炎病历.docVIP

确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别： 外科 病房：1 床号：3 床 门诊号： 住院号：0 外 科住院病历（第 1 次） 过敏史： 无 姓名： 张建华 性别： 女 年龄： 65 岁 籍贯： 河南 省 确山 市 县 职业： 无 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 2014-10-09 08:00 现在住址：确山县机械厂 邮编： 463200 病史采取日期： 2014-10-09 08:00 联系人姓名： 申承伟 与患者关系： 夫妻 病史叙述者： 本人 联系人住址： 同上 电话： 可靠程度： 可靠 主诉: 四肢关节畸形伴间断性疼痛 12 年，疼痛加重伴心慌 2 月 现病史：患者 12 年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店 医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢 慢四肢畸形。近 2 月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能 缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大 小便正常, 体重无明显变化。 既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血 史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会 进行史。 个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触 史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。 婚姻史： 20 岁结婚，爱人体健。 月经生育史： 14 岁 、3-5/28-30 、4 8。孕 3 产 3，无早产、流产史 家族史：否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 T：36.3 ℃， P ：91 次/ 分， R ：19 次/ 分 BP ：100/70mmH。g 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。全身皮 肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，鼻翼无 扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体 无肿大。颈稍硬，轻微抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。颈稍 硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆 起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率： 91次/ 分，律齐，未闻及杂音及 额外心音。腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触 及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。 手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射 存在。 辅 助 检 查 血分析 :WBC:7.3 X10 9 /L RBC:3.77X10 12 /L HB:101g/l PLT: 201X10 9 /L 空腹血糖： 5.08mmol/L 心电图示: 窦性心律， ST-T段下降。 彩超提示：左房增大，左室舒张功能减低。 肝内胆管结石 胆囊炎 多普勒示：脑动脉硬化，伴脑动脉供血不足。 X片示：双侧肩关节退行性变 双手类风湿性关节炎 初步诊断 类风湿性关节炎 脑动脉硬化 ： 心肌缺血 肝内胆管结石 胆囊炎 医师： 2014-10-09 08:30 首次病程记录 张建华，女， 65 岁，以“四肢关节畸形伴间断性疼痛 12 年，疼痛加重 伴心慌 2 月”为主诉入院。患者 12 年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼 痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有 关节肿痛，慢慢四肢畸形。近 2 月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头 晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮 食、睡眠正常，大小便正常 , 体重无明显变化入院查体： 36.3 ℃， P ：91 次/ 分， R ：19 次/ 分 BP ：100/70mmH。g 发育正常，营养中等，神志清 楚，精神可，查体合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅 表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫 绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈稍硬，轻微抵抗。气管 居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼 吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正 常；心率： 91 次/ 分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，右上腹深按压 痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、 肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各个小关节畸形，活动受 限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。辅助检查 : 暂缺。初步诊 断：脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎。诊断 依据：病史 +临床表。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：完善相关 检查，对症治疗。 2014-10-10 08:00 今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼，余可。 生命体征平稳，心肺听诊未