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附表 14 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 1 附表 14— 1— 1 填 表 说 明 1 、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2 、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数 据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3 、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一 个。 4 、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 一 个。 5 、附表 14-2 服务对象：填写要求同 4 。 6 、附表 14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的 姓 名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7 、附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用划 “∨”方式填报。 8 、附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应 填 报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科 目。在 某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明 “门诊 ”字样。 9 、附表 14-3 只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并 在 备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写 “骨科 ”并于备注栏注明 “颈 椎病专科 ”。 10、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表 14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。 包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括 临时 工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司 的职 工。 “职工总数 ”应为 “卫生技术人员数 ”， “其他技术人员数 ”和 “行政后勤人 员数 ”之和。 12、附表 14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及 晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所 学的 专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入 “行 政后 勤人员 ”中。 13、附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应为 “中医医生 ”， “西医医生 ”， “中 药人员 ”， “西药人员 ”， “检验人员 ”， “护理人员 ”， “放射技术人员 ”， “口腔 技术 人员 ”及 “其他卫技人员 ”之和。附表 14-4-1 第一行 “其他技术人员 ”与 “行 政后勤人员 ”之和应大于等于附表 14-4-2 “管理人员 ”、 “工程技术人员 ”、 “财 会 人员 ”及 “其他人员 ”之和。 14. 附表 14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “研 究人员 ”、 “教学人员 ”中相应项目。 “其他中医 ”指尚未评定技术职称的中 医。 “其他初级卫生技术人员 ”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理 疗、 放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学 徒。 15. 附表 14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按 职称分类计入 “管理人员 ”的各项中，财会人员除外。 16. 附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非 卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作