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透析患者慢性心力衰竭管理2022-11-28 目 录概述透析患者心力衰竭诊断 一、心力衰竭的分类 二、心力衰竭的分级三、心力衰竭的诊断透析患者心力衰竭管理一、透析患者心力衰竭的危险因素及管理二、血液透析管理三、腹膜透析管理四、药物管理五、其他管理 概述-流行病学2017 年全球CKD 6.975 亿 例 ，患 病 率 9.1%ESRD（end?stage renal disease）： 0.07%。 1990-2017 年，CKD 全球全年龄段死亡率增加 41.5%，CVD首要死亡原因。2017 年因 CKD 或肾功受损引起 CVD占全球 CVD 死亡人数 7.6%；我国 50%的透析患者死于 CVD。HF是我国透析患者第二的 CVD，占10.2%。透析患者一旦合并HF，生存率明显下降。 透析患者心力衰竭的诊断一、心力衰竭的分类心力衰竭是一组复杂的临床综合征，主要表现：呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。 二、心力衰竭的分级目前心力衰竭严重程度分级通常采用美国纽约心脏病学会（New York heart association，NYHA）分级标准，以诱发心力衰竭症状的运动量为主要依据。 急性透析质量倡议（ADQI）工作组对透析患者心力衰竭的分级建议RRT：肾脏替代治疗；UF：超滤；对 RRT/UF 之前和之后呼吸困难的评估来确定患者的心力衰竭程度分级 三、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭，关于其研究现状：随机临床试验主要纳入此类患者，有效的治疗已得到证实；HFmrEF：射血分数中间值的心力衰竭，关于其研究现状：此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，单列此组有利于对其开展相关研究；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭，关于其研究现状：需要排除患者的症状是由非心脏疾病引起，有效的治疗尚未明确；LVEF：左心室射血分数；BNP＞35 ng/L 和/或 NT-proBNP＞125 ng/L；心脏舒张功能异常指标见心力衰竭的诊断和评估中的经胸超声心动图部分 症状和体征呼吸困难、乏力、液体潴留湿啰音、外周水肿、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、心尖搏动位置改变、第三心音奔马律、心脏杂音等。透析患者的早期心力衰竭症状常常被遗漏——心力衰竭？容量超负荷？ （二）常规辅助检查1. 心电图：疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者，推荐行心电图检查，并明确是否存在心肌缺血或左心室肥厚等潜在疾病。（推荐程度Ⅰ，证据质量 B）。对于怀疑存在心律失常但无症状性心肌缺血的患者，应行 24 h 动态心电图。 （二）常规辅助检查2. 胸部 X 线片：为识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，并识别可能导致患者症状的其他心脏或非心脏原因（Ⅰ B）胸部 X 线片正常并不能除外心力衰竭。 （二）常规辅助检查-生物标志物 （1）NT-proBNP建议对疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者进行利尿钠肽检测，用于心力衰竭的早期诊断或排除。（Ⅰ， B）建议以达到干体重时的 NT-proBNP 作为透析患者心力衰竭诊断的主要生物标志物。（Ⅱa， C）《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》中对肾功能不全（GFR＜60 ml/min）心力衰竭诊断界值NT-proBNP＞1200ng/L。Jafri 等进行的横断面研究显示，ESRD 患者NT-proBNP 的最佳临界值为 11215.2 ng/L。 （二）常规辅助检查（2）hs-TnT 协助HF病因诊断、危险分层及预后评估（Ⅰ A）cTnT较cTnI对预后的预测价值更高，需根据肾功能调整预后评估临界值。一项纳入了 10 项Meta 分析研究：CKD 4～5 期患者中 hs-TnT 预测全因死亡率的最佳临界值为 40 ng/L。 （二）常规辅助检查（3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：（推荐程度Ⅱb，证据质量C）①可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）：心肌细胞功能障碍和组织纤维化程度，不受GFR和HD的影响。②半乳糖凝集素3（Gal-3）：组织炎症及纤维化，随着 GFR 降低而升高。 （二）常规辅助检查（4）超声心动图：诊断HF重要检查，心脏结构和功能的首选检查。2014年ADQI工作组提出了针对透析人群的心力衰竭超声心动图诊断标准，共包含 8 项指标（下表），患者满足至少 1 项指标且排除了肺部疾病引起的呼吸困难，则可被诊断为心力衰竭。 （二）常规辅助检查8 项指标 （二）常规辅助检查（5）实验室检查：初始常规实验室检查血常规、血清钠、钾、葡萄糖、尿素氮、肌酐、估算 GFR（eGFR）、钙、磷、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、