儿科诊疗临临床思维.ppt

植每运咤 主要内容: 病例举例 思维与临床思维的概念 临床思维的要素与方法 诊断思维的基本原则与步骤 临床思维与急诊思维的异同 植每运咤 病例举例(外科病历) 患儿,男,39天。因腹胀伴呕吐39天入院。 ■母亲叙述患儿39天前出生,顺产,出生体重 3.1。母乳喂养后出现腹胀,每次喂养后皆出 现呕吐,量多,几乎吐完,为胃内容物。生后4 小时候排胎粪,之后每天大便1-2次。9天前有 过发热,无咳嗽、咳痰,小便正常,食欲、睡 眠尚可 植每运咤 病例举例(外科病历) ■既往史、个人史、家族史无特殊。 体格检査: T37.2℃C,P130次/分,R42次/分,W4.5。 神清,心肺(-)。腹部膨隆,腹围54,腹 壁静脉显露,腹部软,肝脾未触及,未触及异 常包快。无移动性浊音,肠鸣音亢进,6-10次 分。肛门未见异常。(-) 植每运咤 病例举例(外科病历) ■门诊血常规:4.0×109,N0.11,L0.89,74× 2.55×1012,311 门诊胸腹联合片:肺纹理增多增粗,两肺中内带可见小 点片状阴影。中上腹部部分肠管积气,部分肠管扩张, 见3个气液平面,两侧膈下未见游离气体。诊断:肠郁张, 肠梗阻可能。 儿科门诊医生请小儿外科会诊后收住小儿外科 初步诊断:1.腹胀原因待查:肠旋转不良?肠不全闭 锁? 2、肺炎 植每运咤 病例举例(外科病历) 血常规:216×109,N006,L094;74× 255×1012,311。肝功能出凝血时间正常 心电图、腹部B超:未见异常。 ■钡剂灌肠:透视示腹部较膨隆,中腹部示肠管含气显 蜂窝状,无明显扩张,未见液平面。经肛门灌注入稀 钡剂,直肠、结肠相继显示,形态、大小位置介于正 常,部分钡剂进入小肠内。 意见:钡剂灌肠未见异常,腹胀待查 植每运咤 L科医生会诊病历 入院后给予头孢噻肟钠静滴,入院第7天出现发热, 第11天请小儿内科会诊。 儿科医生会诊发现: 主诉:发热17天 现病史:患儿于17天前开始发热,T385-39C,发病 第3天出现抽搐2次,伴意识不清,当地治疗后未再抽 搐,但仍有间断性发热,可间隔数天体温正常。由原 来90下降至69。病后吃奶尚好,大小便基本正常。生 后发现腹胀,常有呕吐,生后每次吃奶后均呕吐,量 多,几乎吐 植每运咤 住院期间(外科)血常规变化 项目第1天第2天第6天第10天 74 64 64 21.2 14.5 7.7 23.3 0.06 0110260.27 0.94 089 0.74 0.73 311 349 509 植每运咤 L科医生会诊病历 家族史:其母亲在孕6个月时在安微煤矿打工 有过发热寒战病史。当地有人有同样症状发作。 体检:W5.面色较苍白,前囟平软,双肺偶有 喉鸣音。心脏(-)。腹胀,肝右肋下4可触及, 脾左肋下3可触及,质中。()。 植每运咤 会诊分析、诊断 患儿特点 ◆主要症状体征为“反复发热、贫血、肝脾肿 大 ◆母亲孕期在外打工有发热寒战病史 ◆住院期间血常规持续下降; ◆呕吐主诉重,但体重增加正常,无法解释; ■初步考虑:疟疾?败血症?血液病? 鉴别诊断:肠梗阻? (呕吐病史可疑,仅供参考) 植每运咤 转儿科后 直接抗人球蛋白:+;间接抗人球蛋白 血培养:无菌生长 尿常规:(一) 骨髓涂片细胞学检查:增生性骨髓象 血涂片:找到间日疟原虫的滋养体、环状体。 治疗 青蒿琥酯针5天:12,,首次加倍。 口服氯喹:第0小时:125 第6小时:65, 第20小时:65 第48小时:65