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食管癌诊疗方案 【病因和发病机制】 食管肿瘤以食管癌最为常见，占恶性肿瘤死亡的 23.53％，仅次于胃癌。是 我国某些地区最常见的恶性肿瘤。其病因尚未完全清楚，研究发现可能与亚硝胺 类化合物，营养因素和微量元素，真菌感染，以及机体的基因因素有关。食管癌 的病理学发现食管癌中主要是鳞状上皮癌，其次是腺癌，还有少量腺棘癌、癌肉 瘤和未分化癌等。 【诊断】 1．早期症状为吞咽时胸骨后烧灼感，针刺样轻微疼痛，食物通过缓慢或有 滞留感。 2．中晚期食管癌的典型症状是进行性吞咽困难。肿瘤外侵则产生前胸后背 持续隐痛。 3．食管癌侵及邻近器官并发生穿孔，可以发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、 肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血。 4．其他晚期症状还有肿瘤压迫喉返神经产生嘶哑，侵犯膈神经致膈肌麻痹， 颈部淋巴结肿大，骨转移引起的疼痛，肝转移可出现肝大黄疸。 5．上消化道钡餐造影显示食管粘膜皱襞局限性增粗、断裂，充盈缺损，溃 疡龛影和管壁僵硬。 6．食管脱落细胞检查：用带网气囊摩擦法，采取食管分段拉网脱落细胞检 查，对早期食管癌的阳性发现率可达 90％左右。 7．内镜检查：早期最常见表现是局部粘膜充血，局限性糜烂溃疡，粗糙小 颗粒和小斑块，中晚期食管癌镜下所见比较明确，呈现菜花样或结节样肿物，食 管粘膜充血水肿或苍白发僵．触之易出血，可见溃疡，管腔狭窄。食管内镜超声 检查可以精确测定病变在食管壁内浸润的深度，壁外有无异常肿大的淋巴结。 8．胸部 CT检查：阳性发现包括气管、支气管受压移位，其后壁受压突向管 腔，与食管之间的脂肪层消失。腹部 B超检查可确定腹膜后淋巴结转移、肝转移 等。 食管癌的 TNM分期： T 原发瘤 Tx 对原发瘤不能做出估计 Tis 原位癌( 浸润期癌) TO 无明显原发瘤 T1 肿瘤累及食管固有粘膜层或粘膜下层。 T2 肿瘤累及食管肌层。 T3 肿瘤累及食管外膜 T4 肿瘤累及食管周围组织 N 引流区淋巴结 No 无引流区淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 M 远处转移 M0 无明显远处转移 M1 有远处转移 0 期 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 Ⅱa T2 N0 M0 Ⅱb T1 N1 M0 Ⅲa T3 N1 M0 Ⅲb T4 任何 N M0 Ⅳ 任何 T 任何 N M1 【治疗】 1 ．外科治疗手术适应证： 0、I 、Ⅱa、Ⅱb 及Ⅲ期中的 T3NlM0均可行外科 手术切除，放射治疗未控制或肿瘤复发的病例，无局部明显外侵或远处转移征象 也应行手术切除。年龄一般不超过 70 岁，少数高龄接近 80 岁，但生理年龄较小 的患者也可慎重考虑。 2．手术原则： 彻底切除肿瘤和所属周围淋巴结； 断端应至少在肿瘤上下 6～ 7cm要求最大限度地保留消化功能。 3．手术方法 (1) 经左胸后外侧切口食管癌切除及颈部食管胃吻合术，适用于距门齿 22cm 以上的上段食管癌切除后的食管重建。 (2) 经右前胸、左上腹食管癌切除及颈部食管胃吻合术： 肿瘤距门齿 22～25cm 胸上段食管。其优点是切除食管癌彻底，免除胸内吻合口瘘的顾虑。 (3) 经左胸后外侧切口食管癌切除、食管胃弓上吻合术：适用于距门齿 25～ 35cm的中段食管癌切除后的食管重建。 (4) 经左胸后外侧切口食管癌切除、食管胃弓下吻合术：适用于距门齿 35cm 以下的下段食管癌切除后的食管重建。 (5) 食管癌切除结肠移植重建术： 主要用于胃不能利用时 ( 如已做胃大部切除 手术、胃体过小等 )的消化道重建。 (6) 姑息性减状手术： 适用于肿瘤晚期不宜手术切除， 主要解决病人进食． 再 行化疗或放疗。主要方式有食管胃侧侧转流吻合术，食管腔内支架术，胃或空肠 造瘘术。 4．术中注意事项：先探查病变程度估计切除的可能性。食管切断处最少应 距肿瘤 5cm，并将周围淋巴结一并切除。勿损伤胸导管，如有损伤，应立即结扎。 对侧胸膜破裂，应及时修补，不能修补者，术毕对侧应放置胸管引流。食管胃吻 合要求粘膜对合完整，食管胃全层间断缝合，线结应在腔内，吻合口无张力。注 意保护胃 (或空肠、结肠 ) 的血管弓，防止组织缺血坏死。 5．放射治疗：颈段食管及上胸段食管癌的治疗手术难度大或患者不愿手术 可选择放疗。放射治疗一般用 60Co直线加速器体外照射。术前放疗可增加食管 癌切除率。 术后放疗主要针对手术未能切净原发灶或癌组织已侵犯邻近器官不能 彻底切除者，一般在术后 3～6 周开始进行。 6．药物治疗：化疗是食管癌综合治疗的方法之一，化疗可使晚期患者症状 缓解，部分瘤体缩小。化疗与手术、放疗联合治疗，可提高疗效。 贲门癌 【定义，病理和分期】 贲门癌定义是发生在胃贲门部位，食管、胃交界线 ( 齿状线) 下 2cm范围内的 腺癌。它是一种特殊类型的胃癌，具有自己的解剖学、组织学特性和临床表现