（优质医学）难治性肾病综合征的中西医结合治疗策略.ppt

酌情处理水肿：利尿剂的选择、血浆制品的应用，必要时血液净化超滤脱水 糖皮质激素的正确应用 ACEI或ARB应用的问题 根据指南选用细胞毒药物 正确处理并发症 中西医结合： * 针对水肿的治疗 利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂 渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐 706代血浆，甘露醇，用后再用速尿 提高胶体渗透压：白蛋白，血浆 白蛋白使用指征：严重低蛋白血症；严重水肿而常规利尿无效；血流动力学异常；合并肾内梗阻性肾病导致的急性肾衰竭。 * * 1. 持续静脉滴注利尿剂如速尿 具体方案： or 2.合理应用渗透性利尿剂如低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白. 3.血液净化超滤脱水 * * 剂量要足，减量要慢，半量激素维持2-3月，长期维持。 浮肿严重者应该静脉用甲泼尼龙 肝功能损害时应该用泼尼松龙或甲泼尼龙 * * 国内外大量的临床研究表明，CTX和tacrolimus治疗IMN的疗效相当，后者副作用风险相对小 * 标量激素+CTX仍然是难治性NS重要的治疗方案，但有时患者用CTX 8g后才缓解。为了防止停用过后复发，可使用每3月1次CTX（1.0g）冲击。 小剂量激素（0.25-0.5mg/kg.d）+CSA或他克莫司是治疗IMN、FSGS、中-重度系膜增生肾炎的有效方案。 初次使用CTX/CSA或他克莫司无效的病人，可改用CSA或他克莫司/CTX，二者可以相互替代。 如上述方案无效，可使用吗替麦考酚酯。 肾活检明确病理类型，个性化制定免疫抑制方案是关键 * 中医对肾病综合征的认识 属于“水肿”范畴 其病因病机为本虚标实，本虚为肺脾肾，实为外感、水湿、湿热以及瘀血。 使用激素及细胞毒药物可能对证型的转变有一定的影响。 病理的具体改变可能对辩证有一定的指导。 * 中西医结合治疗的切入点 水肿的严重程度 病理类型 基本的中医证型 NS中西医结合治疗的切入点 有无血栓及高凝状态等并发症 蛋白尿的多少 激素应用的不同阶段，细胞毒药物的应用 促进NS的缓解，减少激素和细胞毒药物的副作用，减少NS的复发 叶任高教授的分阶段辩证治疗方案仍然对中西医结合治疗NS有重要的临床指导价值 * * * 1. 在激素应用初始阶段，中医辨证为脾肾阳虚证，加用肾病Ⅰ号方，方药组成: 茯苓25 g、猪苓15 g、白术10 g、桂枝10 g、泽泻15 g、附片10 g、山茱萸15 g、益母草10 g、黄芪60 g、当归10 g、芡实30 g、玉米须30 g、猫须草15 g、泽兰15 g、三棱10 g、莪术10 g、大腹皮15 g、半边莲30 g、甘草6 g、桑螵蛸15 g、车前子10 g、积雪草30 g。 2. 在激素足量或减量阶段，中医辨证为肝肾阴虚证，给予肾病Ⅱ号方，方药组成: 知母10 g、黄柏10 g、生地12 g、茯苓15 g、山萸肉12 g、淮山药15 g、泽泻10 g、女贞子12 g、旱莲草30 g、车前子15 g、黄芪30 g、丹参18 g、泽兰15 g、当归10 g、半边莲30g、丹皮10 g、益母草10 g、覆盆子10 g、桑螵蛸15 g、五味子10g、糯稻根30 g。 3.在激素维持阶段，中医辨证为脾肾气虚证，给予肾病Ⅲ号方，方药组成: 黄芪30 g、白术10 g、防风10 g、女贞子10 g、旱莲草10 g、当归10 g、芡实10 g、丹参15 g。 * * 中西医结合治疗的体会 1.辩证中要重视舌像，苔黄腻提示湿热，少苔提示阴虚。 2.重视肾脏病理的微观辨证。如膜性肾病提示湿热瘀血互结，球囊黏连和肾小球硬化提示徵瘕。 3. 重视并发症的处理，如外感、血栓等，根据标本缓急分别处方。 *