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南京市中医院脑科康复中心 膀胱功能评定量表 姓名： 年龄： 性别： 床位： 住院号： 评定时间 评定时间 评定时间 排尿方式 分级 年 月 日 年 月 日 年 月 日 A 0,1,2,3,4, B 0,1,2,3 C 0,1,2,3 D 0,1,2,3 E 0,1,2,3 F 0,1,2,3 注： A －自主排空膀胱， B－间歇导尿， C－反射性膀胱， D －留置导尿， E－回肠替代 膀胱术， F－挤压排尿。 评分： A ：（1）厕所：① 4 级：病人完全独立完成，即在转移、穿衣便后处理均不需任何 帮助；② 3 级：病人转移时不需辅助，但穿衣或便后处理均需辅助；③ 2 级：病人转移 时不需辅助，但穿衣或便后处理均需辅助；④ 1 级：病人转移时需辅助，且穿衣或便后处 理也需辅助；⑤ 0 级：完全依赖，上述任何动作均不能完成。 （2 ）便盆：① 3 级：独立 完成， 即独立移至便盆上， 且穿衣和便后处理不需辅助； ② 2 级：穿衣或便后处理需辅助； ③ 1 级：穿衣和便后处理需辅助；④ 0 级` ：上述任何动作不能完成。 B：（1）3 级：可独立完成所需用具的准备、 定位、 处理工作， 且能独立穿衣和便后处理； （2 ） 2 级：可独立穿衣，但下列之一需辅助：所需用具的准备、定位、处理、便后处理； （3 ）1 级：上述动作均需辅助，但病人能指导别人如何进行； （4 ）0 级：对膀胱的有关情况一无所 知。 C ：（1）3 级：可独立完成，如穿衣、准备用具、便后处理均独立完成； （2 ）2 级：可独立 完成穿衣，但下列之一需辅助：准备用具、便后处理； （3）1 级：上述动作均需辅助，但病 人能指导别人如何进行； （4 ）0 级：上述事情均不能办到。 D ：（1）3 级：独立完成穿衣、换尿袋和尿管、定位、便后处理； （2 ）2 级：下述动作最多 需 2 项辅助：穿衣、准备尿管、换尿袋、定位、便后处理； （3）1 级：上述动作中有 3 项或 3 项以上需辅助，但能指导别人如何进行； （4 ）0 级：不能完成上述动作，也不能指导别人。 E：（1）3 级：独立完成穿衣、换尿袋和便后处理； （2 ）2 级：上述动作之一需辅助； （3 ）1 级：上述动作 2 项以上需辅助，但能指导别人如何进行； （4 ）0 级：不能指导别人。 F ：（1）3 级：独立完成穿衣、准备物品及便后处理； （2 ）2 级：上述动作之一需辅助； （3） 1 级：上述动作 2 项以上需辅助，能指导别人如何进行； （4 ）0 级：完全依赖，也不能指导 别人。 1