《小餐饮登记证》申请书2018.docVIP

受理编号：________________ 《小餐饮登记证》申请书 经营者名称 ：_________ _____________ 申请日期：__________________________ 河北省食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、取得营业执照的，经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。 三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 四、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 提交资料名称 一、《小餐饮登记证》申请书； 二、 经营者（业主）的身份证复印件（验原件）； 三、 经营场所平面图，设备布局、卫生设施等示意图； 四、 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录等制度； 五、 委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。 《小餐饮登记证》申请表 经营者名称 地 址 （经营场所） ____________省__________市 县（区） 乡（镇）_____________街/道 ___________村/路/弄____________门牌号 经营场所面积 就餐座位数 经营者（业主）姓名 性别 身份证号 移动电话 从业人员数 应体检人数 委托代理人 姓名 手机 经营期限 □6个月 □3年 经营项目 食品制售： □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售: □是 □否 是否含网络经营：□是 □否 如开展网络经营，请填写网站地址，并上传网站截图。 网址： 3. 主体业态：□小餐饮 □小餐桌 □社区老人照料餐厅 □农村宴席聚餐 □其他： 保证申明 经营者承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 经营者签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日