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生育指标申请表 本人姓名 、配偶姓名 、我们于 年 月 日依法登记结婚，特申请生育一孩。基本情况如下： 男方基本情况 女方基本情况 姓名 姓名 出生年月 出生年月 身份证号码 身份证号码 婚姻状况 婚姻状况 是否生育收养过子女 是否生育收养过子女 户籍地 户籍地 婚后居住地 工作单位 工作单位 联系电话 联系电话 户籍所在镇（街道）、村（居）或单位审核意见： 经核实，以上情况属实。 情况属实 备注： 镇（街道）计生办（公章） 村（居）或单位（公章） 签字： 计生主任签字： 年 月 日 年 月 日 服务手册编号： 经办人： 填表时间： 年 月 日 填表说明：①本表必须由申请人亲自填写，男、女方各填两份。②户籍所在村（居）或单位主要对其婚育、收养情况审核，需说明的写到“备注：”后。③“姓名、出生年月、身份证号码”根据身份证填写；“婚姻状况”根据本人实际填写“初婚”或“再婚”；“户籍地”根据户口薄填写“XX县（市、区）XX派出所”；“婚后居住地”填写婚后居住详细地址，城区的 具体到“路、街、巷、楼、号、门牌号”，乡镇的具体到“镇、村（居）”；“工作单位”填写所在单位或村（居）的名称。④曾生育或收养过子女，后子女死亡的，在“是否生育收养过子女”栏内注明子女性别、出生时间、死亡时间，并附相关部门出具的 “死亡证明”。⑤“服务手册编号”由发放手册的镇、街道计生办填写。