新药临时购进申请单(普通).docVIP

湖北省中西医结合医院新药临时采购申请单 （以下由申请科室填写） 申请科室 申请日期 通用名 剂型 主要成分 规格 生产厂家： 用药病人基本信息 姓名： 年龄： 诊断： 床位： 是否急诊抢救用药： 是 否 （急诊抢救启动绿色通道） 申请该药理由: 已采用哪些治疗方法？使用申请的新药与现有治疗方法比较的优势 其他理由 申购用量：（限该病人一个疗程用量） 申购数量： 申请医生声明： 本人承诺与此次申请药品商家无利益相关，并保证如实全部用于该患者使用，承担未用完药品给医院造成的损失。 单疗程用法： 申请医师签字： 年 月 日 科主任意见 签 字： 年 月 日 说明： 本申请表只为个别特定患者的特殊用药制定，仅限单个病人一个疗程使用，该药品使用完毕后，将从医嘱计算机系统中删除此药品目录。 启动急诊抢救药品供应绿色通道，由科室当班最高级别医师申请，由医务部、药学部正或副主任签字即可实施紧急采购，并在48小时内完成此申请单审核程序。 临购药品由申请医师负责用完，凡是临时申购药品药学部概不负责退换。 临时采购药品不得用于其他病人，需要长期使用的药品必须要经过药事管理委员会讨论通过后才可以采购。 本申请单申请科室填写不完整时，药学部不得受理。 湖北省中西医结合医院药事管理与药物治疗学委员会 （以下由药学部填写） 药学部审核 是否中标挂网目录品规： 是 口 否 口 是否医保目录品规： 甲类 口 乙类 口 自费 口 是否省基药目录品规： 是 口 否 口 配送公司： 参考零售价： 本院有无同类品规： 有 口 无 口 同类品规比较： 供应组初审意见 签字： 年 月 日 临床药学组评估意见： 相关专业临床药师提供循证依据： 签字： 年 月 日 2、临床药学组讨论意见： 签字： 年 月 日 （以下由药学部和药事管理与药物治疗学委员会填写） 药学部主任意见 签字： 年 月 日 药事管理与药物治疗学委员会主任意见 签字： 年 月 日 湖北省中西医结合医院药事管理与药物治疗学委员会