4、美 学 修 复 知 情 同 意 书.docVIP

郑州赛德口腔医院 美 学 修 复 知 情 同 意 书 患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期 疾病介绍和治疗建议： 美学修复在一定程度上可以改变牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致，患者术前应充分了解改善的程度，再进行选择。 操作潜在风险和对策： 医师告知我美学修复可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 我理解美学修复存在以下风险和医师的对策：①美学修复的牙齿不可能达到原有的咀嚼功能，使用时应避免大咬合力。遇外力损伤出现脱落，可再次修复或改其他治疗。如正常使用三个月内脱落，复诊时免除前此所收材料费，只收取新增项目的差价。②美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多属正常反应，一般可以自行缓解。但如果出现自发疼痛或咬合疼痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情进行治疗。您需要承担继续治疗的相关费用。③美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的正常组织更多，您应了解并理解这种治疗程序。④美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更应该注重口腔的健康，防止龋齿和牙周病的发生。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将