关于“三保一金”融合的思考.pdfVIP

关于我县基本医疗保障体系融合的思考 蓝山县民生工程建设调研组 逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，切实保障人民 身体健康，是建立健全社会保障制度的重要内容，是社会主义社 会制度优越性的具体体现，也是构建社会主义和谐社会的必然要 求。现行的基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险（以下简 称城职保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城居保）、新型农 村合作医疗（以下简称新农合）和城乡医疗救助共同组成（以下 简称三保一金），分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农 村人口和城乡困难人群，使人民群众“病有所医”，有效缓解了“看 病难、看病贵”问题，得到了广大人民群众的衷心拥护。但是 我国的基本医疗保障体系建立的时间不长，在运行过程中还存在 一些问题，制约了社会医疗保障事业的进一步发展，需要各级各 部门认真研究，加以解决。 一、基本医疗保障体系的运作情况 城镇职工医疗保险源自于公费医疗制度改革，由劳动和社会 保障部门管理实施，服务对象是行政机关、企事业单位职工。 至 2011 年 10月全县城镇职工参保人数 18900 人，基金收入 2093 万元 （包括中央下拨248 万元困难改制企业补助资金），基金支 出 2020 万元。 新型农村合作医疗是由卫生部门管理实施的以农民为参保 服务对象的医疗保障制度 2011 年参合人数 32.5 万人，参合率 99.4%，当年共筹集资金 7287.63 万元 1-10 月共补偿资金 3869.4 万元。 城镇居民医疗保险由劳动和社会保障部门管理和实施。2011 年城镇居民参保人数 56000 人，基金收入 806 万（包括中央补 助资金 375 万元，省级补助资金 122 万元），基金支出 1330 万元。 城乡居民医疗救助由民政部门管理和实施，主要保障困难群 众基本医疗需求。2011 年上级拨付我县大病救助资金为 307 万 元，到今年 11 月为止，我县实际支付大病医疗救助金为 117 万 预计 12 月份救助资金 10 万元左右，约节余 200 万元，加上往年 的累计节余约 900 万元。 二、基本医疗保障体系存在的问题 基本医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是民众 的安全网、社会的稳定器。医保体系作为医疗费用的主要支付方 和医药卫生体系的重要组成部分，随着医改工作的深入推进，一 些深层次的问题开始显现。 1、四种基本医疗保障虽然服务对象不同，实施目的、方法、 操作程序和社会效果都是一致的，而且定点医疗机构也基本相同 但分属3个不同管理机构，多头管理，造成了行政资源浪费。 2、不同医疗保障管理机构核定的基本药物目录不同，对定 点医疗机构的具体要求不尽相同，住院医生为参保病人开处方时 手边必定有三本不同的基本药物目录，增加了医生的劳动强度 不利于医疗行为的高效、规范操作和医院的运行管理。 3、各基本医疗保险制度之间以及基本医疗保险制度和商业 保险制度间缺乏有效衔接，城镇居民和农民重复参保，还有人三 保通吃，侵占国家公共资源，给医保基金造成了一定的风险。 4、城乡二元化分割，基本医保政策补偿水平差距甚远。一 是缴纳保费不同。新农合2011年人缴费30元（2012年为50元） 城居保（成人）缴费190元，两者均由中央财政配套200元/人 2012 年将达240元/人。城职保缴费比例为工资总额的10%；二是住院 补偿起付线不一。新农合住院乡、县、市、省、外省分别为100、 150、300、400、600，住院补偿封顶线为8万元；城居保一、二、 三级医院分别为100、200、300，最高支付限额为8万元；城职保 一、二、三级医院分别为300、400、500元（二次住院起付标准 为200元），最高实际支付限额为18万元（其中大病医疗支付13万 元）。三是门诊统筹水平不等。新农合村、乡、县分别实行5、 10、20元门诊包干制；城居保在县以下的门诊医疗费报账50％ 最高支付限额为成年居民每人每年200元（学生100元);城职保除 动物咬伤和特殊病种以外，一般门诊不纳入统筹范围。四是报账 比例不均。新农合在乡、县、市、省、外省分别为100%、75%、 70%、60%、40%；城居保可报住院费用支付比例达到70%；城职保 可报住院费用支付比例达到80%。同种疾病、不同参合类型在享 受报补时差距较大，城居保缴纳的保费是新农合的