卫生部2019版住院病案首页 填写说明.ppt

部分项目填写说明 ? 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因 及引起中毒的物质。 如：意外触电、房屋着火、 公路上汽车翻车、误服农药。 应尽量详细填写， 不可以笼统填写车祸、外伤。 应当填写损伤、中 毒的标准编码。 ? 损伤、中毒的标准编码 ：详见 ICD-10 第二十章 （ 疾病和死亡的外因 V01-Y98 ） V01.191 行人与脚踏车碰撞的交通事故 V02.191 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 V03.191 行人与小型机动车碰撞的交通事故 V04.191 行人与大型机动车碰撞的交通事故 V04.192 行人与公共汽车碰撞的交通事故 …… …… 部分项目填写说明 ? 病理诊断：病理诊断名称 ? 疾病编码：肿瘤形态学编码 - M 编码 ? 病理号：指本院病理科检查所用的病理标本编号 ， 外院病理科完成的病理检查，不填此项。 填写 “ - ” 。 ? 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写； 连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住 院填写即可。 M807200/3 非角化的大细胞鳞状细胞癌 M807201/3 非角化的鳞状细胞癌 M807202/3 非角化的大细胞表皮样癌 M807300/3 非角化的小细胞鳞状细胞癌 …… …… 部分项目填写说明 ? 药物过敏： 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程 中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体 药物， 如有，应填写具体过敏药物。 如：青霉素。 ? 注： 印制首页 （应以 红色字体 突出药物过敏） 机打首页 （应以 加粗字体 突出药物过敏） ? 死亡患者尸检： 指对死亡患者的机体进行剖验，以明 确死亡原因。 非死亡患者应当在“□”内填写“ - ” 部分项目填写说明 ? 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确， 或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患 者实际情况填写相应的阿拉伯数字： ? 1.A ； 2.B ； 3.O ； 4.AB ； 5. 不详； 6. 未查。 ? 如果患者无既往血型资料，本次住院也 未进行 血型检查 ，则按照“ 6. 未查”填写。“ Rh” 根 据患者血型检查结果填写。 部分项目填写说明 ? 签名： 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师 指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技 术职务任职资格的医师。 ? 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由 病区负责医师代签 ，其他级别的医院必须由科主任亲 自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医 师代签。 ? 研究生：已取得执业资质 ---- 住院医师 未取得执业资质 ---- 实习医师 ? 质控医师：指对病案 终末质量 进行检查的医师 ? 质控日期：由质控医师填写。 部分项目填写说明 ? 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负 责本患者整体护理的责任护士 ? 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护 士姓名 ? 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 ? 注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名 ，多数医院为主班护士 部分项目填写说明 ? 手术及操作编码：目前按照全国统一的 ICD-9- CM-3 编码执行。表格中 第一行应当填写本次住 院的 主要手术和操作 编码。 ? 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括 诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格 中 第一行应当填写本次住院的 主要手术和操作 名称。 部分项目填写说明 ? 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医 政发〔 2009 〕 18 号）要求，建立手术分级管理制度。根据 风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级 别对应的阿拉伯数字：（ 目前根据各省市具体要求执行， 待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准 ） ? 1. 一级手术（代码为 1 ）：指风险较低、过程简单、技术 难度低的普通手术； ? 2. 二级手术（代码为 2 ）：指有一定风险、过程复杂程度 一般、有一定技术难度的手术； ? 3. 三级手术（代码为 3 ）：指风险较高、过程较复杂、难 度较大的手术； ? 4. 四级手术（代码为 4 ）：指风险高、过程复杂、难度大 的重大手术。 部分项目填写说明 — 切口愈合等级 切口分组 切口等级 / 愈合类别 内涵 0 类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ 类切口 Ⅰ / 甲 无菌切口 / 切口愈合良好 Ⅰ / 乙 无菌切口 / 切口愈合欠佳 Ⅰ / 丙 无菌切口 / 切口化脓 Ⅰ / 其他 无菌