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医疗纠纷处理协议书 甲方：医院： 乙方(或患方直系亲属)： 患者基本情况： 姓名： 性别： 年龄： 住址： 住院号： 患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为： 住院 天，患者治疗结果： （死亡、伤残、好转、痊愈）后造成纠纷。 经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通 过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。 二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币： 元。 三、补偿款给付时间： 乙方或直系亲属凭身份证 （复印件）、户口本打领条领取补助款。 四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协 议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结， 乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协 议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依 据。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执 一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。 甲方： 乙方 （或直系亲属）： 见证律师 （或公证）: 年 月 日