临床科室病案管理记录本3.docVIP

资阳市雁江区中和中心卫生院 临床科室病案管理记录本 科室负责人 资阳市雁江区中和中心卫生院 编制 年月日启用 规范临床科室病案管理记录本的规定 一、资阳市雁江区中和中心卫生院科室病案管理记录本适用于住院部和门诊临床（护理）科室。 二、科室病案管理记录本记录要求包括时间要求、格式要求和内容要求三部分。 （一）时间要求：科室每月典型病例讨论至少一次，在当月 5 日前完成上一月病历登记和病历质量控制分析记录， 各科可根据本科实际情况随时开展问题病例的讨论分析活动并随时记录。 （二）格式要求：按照记录本中制作的格式完整记录清楚。 1、科室出院病人登记表（表一） （按时间顺序登记） 序号 住院号 医师 患者 性别 年龄 入院日期 出院日期 男 女 2、病历质量个案评分与控制措施（表二） 序号 住院号 医师 患者 评 分 存在的主要问题  出院诊断 总费用 整改措施 3、科室月度病历质量统计分析表（表三） 医生 病历份数 甲级病历数  乙级病历数  丙级病历数  甲级病历率  % 合计 分析评估 4、科室上交病历记录（表四） （按时间区间段顺序登记，每周四上交一次） 上交病历时间 上交病历份数 出院病历区间段 上交人签字 200 年月 日 月 日— 月 日 5、科室病历讨论记录（表五） （按病历讨论格式记录）  接收人签字 讨论时间：  200  年  月  日 讨论地点