缺铁性贫血病历模板.pdfVIP

1 ***** 医院 姓名： **** 科室：内科 住院号： 000000***** 姓 名： **** 性 别：女 年 龄： 39 岁 民 族：汉族 住 址： **** 婚 姻：已婚 出生日期： 1956.07 证件号码： ***** 工作单位：暂无 职 业：务农 详细地址： ***** 联系电话： - 联 系 人： **** 关 系：本人 入院日期： 2017-03-07 病历完成日期： 2017-03-07 病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉 ：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短 3 月余 现病史： 患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致， 未引起注意，近 3 个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来 12 我院检查发现 RBC:3.99×10 /L HGB:98g/L, 门诊以“缺铁性贫血 ”收治入院。 患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。 即往史： 平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠 心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史 随当地社会正规进行。 个人史： 生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。 月经史： 初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-5 天，间隔天数： 28-30 天，经量中 等，色暗红，无痛经史。 1 2 ***** 医院 姓名： **** 科室：内科 住院号： 000000***** 婚育史 ：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。 家族史： 父母健在，否认相关家族遗传性 疾 病 病 史 。 体 格 检 查 T 36.7 ℃ P 72 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合 作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻 度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳 道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻 腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充 血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿 大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语 颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻 及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 72 次/ 分，心 音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉 曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛 门及外生殖器无异常。脊柱