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超声报告书写规范 超声科吴圆圆 2018.01.26 一份完整的超声诊断报告,是临床超声医生综合素 质的表现,它深刻地体现了医疗质量和学术思想水 平 因此,在超声诊断报告书写时,必须要有具有实事 求是的科学态度和认真负责的精神! 超声报告的重要性 重要的临床诊疗依据之 2医疗文件的重要组成部分 3是评价医生工作能力、知识水平的标志之 超声检查的要求 丶1一般要求姓名、性别、年龄、病区、床号、住院 号 丶2图像显示满意度、病人的状态(空腹、餐后、膀 胱充盈度、对比剂使用情况) 丶3超声检査脏器的名称、图像特征、主要测值、重 要的阴性提示。 4特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。 5检查日期、签名、必要时双签。 超声报告的基本形式: ◆1.文字化描述 ◆2.规范化表格 丶文字化描述一一是我们日常工作中最常采用的形式,其主 体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书 写方便,而且描述无限制,书写时可充分表达检查所见, 客观说明检查结果 丶规范化表格—一是采用表格填写的方式,内容有限定,形 式死板。但优点是内容规范,形式统一,便于检索和积累 完整的科研资料,也有利于标准化质量管理。 当前,随着计算机技术的迅速普及,利用多媒体图文报告 将二者有机结合。 超声诊断报告产生的基础 任何形式的超声诊断报告,都是超声医生对一系列检查结 果进行客观地综合分析后而做出的。因此,可以说,声像 图所获得的信息,是进行超声诊断的主体或说成是重要基 础 丶但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则一一与临床的充 分结合,只有将超声与临床完整的统一起来,才能使超声 诊断水平发挥之及至。 超声报告的独特之处: 丶超声检查过程与检查结果是同时完成的,这一点不同于放 射科医生及病理科医生。困此在检查过程中,超声医生要 尽可能地利用设备所提供的各种技术,包括:2D成像 彩色多普勒血流成像,谐波成像,3D成像,声学造影等 等,为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。 完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉: ◆熟悉声像图与解剖学的联系,特别是与断层解剖学 的联系 ◆熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异 ◆熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。 ◆熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。 作一名优秀的超声医师还应具有的习惯: 在临床方面,要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资 料的良好习惯,在必要时做补充病史询问和体格检查。 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果,还可发现有 意义的临床线索,主动扩大超声检查范围,降低误、漏诊 率。 这样做的结果,是使超声专业的整体优势得到了最好的发 挥,使患者得到了最高原则的医疗质量保证