整体护理完整病历书写要求及其评分统一标准.docVIP

整体护理完整病历书写要求及其评分标准 序号 书写内容 书写要求 评分标准 1 疾病概要 选择某一I级护理或较重经典病例，内容包含主诉、现病史、既往史，阳性体征、必需阴性体征和辅助检验结果及医疗诊疗。 总分15分：分以下情况 12～15分：正确、全方面 9～11分：正确，关键突出但欠全方面 6～8分：欠正确，但关键突出 ≤5分：欠正确，且关键不突出 2 入院护理评定单/首次护理统计单 包含护理评定、住院通知及护理关键。 总分15分：分以下情况 12～15分：正确、全方面 9～11分：正确，关键突出但欠全方面 6～8分：欠正确，但关键突出 ≤5分：欠正确，且关键不突出 3 护理计划单 按“PIO”格式统计 总分25分：分以下情况 20～25分：正确、全方面 15～19分：正确，关键突出但欠全方面 10～14分：欠正确，但关键突出 ≤9分：欠正确，且关键不突出 4 住院护理统计单 包含护理病程统计、查房及会诊护理统计、手术护理统计及转科、抢救、特殊检验、诊疗、用药前后、死亡统计等 总分15分：分以下情况 12～15分：正确、全方面 9～11分：正确，关键突出但欠全方面 6～8分：欠正确，但关键突出 ≤5分：欠正确，且关键不突出 5 健康教育单 包含医院环境、疾病预防知识、饮食起居知识、疾病关键表现、所用药品注意事项、检验前后注意事项、手术前后注意事项、疾病康复期护理知识、需立即就医情况