产后恢复顾客健康调查表.docVIP

产后健康基本调查表 此调查表是 ( )健康管理课程的重要组成部分， 为了确保 ( )能对您 的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以 下问题，并保证填写内容的真实性。 感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。 姓 名 生日 /年龄 宝宝生日 工作状况 联系电话 来店途径 身 高 体 重 基础代谢 脂肪率 内脂指数 健康指数 ● 体重：孕前 产后高峰 孕前后体重差 ● 生产：顺产 □ 难产 □ 剖腹产 □ ● 哺乳：正在哺乳□ 乳房有无硬结 预计停乳时间 没有哺乳□ 停乳时间 回乳方式 ● 过敏：金属□ 化妆品□ 药物□ 其他 ● 病史：高血压□ 心脏病□ 肝病□ 皮肤病□ 妇科炎症□ 血压血糖□ 其他□ ● 瘦身历史：成人瘦身机构□ 美容院□ 专业产后恢复□ ● 瘦身方法：药物□ 节食□ 运动□ 体雕衣□ 手术□ 您觉得产后身体的那些变化令您不能接受： 肥胖□ 松弛□ 胸部□ 妊娠纹□ 疤痕□ 阴部□ 脱发□ 怕冷□ 便秘□ 失眠□ 身体酸痛□ 妇科炎症□ 压力指数 ＊ 每天工作时间 劳动强度(高中低) ＊ 每天睡眠时间 失眠质量（高 中 低） ＊ 心理：产后抑郁□ 产后焦虑□ 自卑□ 自闭□ 能量指数 ＊ 容易疲劳□ 嗜睡□ 贫血□ 手脚冰凉□ ＊ 是否经常服用保健品 | 营养品：类列□ 常用品牌□ 排毒指数 ＊ 便秘□ 每天排便次数 排尿次数 ＊ 易热出汗□ 睡觉盗汗□ 不易出汗□ ＊ 养生保健：熏蒸□ 理疗□ 精油□ 身体 SPA□ 生活习惯 ＊ 主要运动方式 运动时间 ＊ 一日三餐：规律定量□ 偶尔不规律□ 经常不规律□ ＊ 早餐： 午餐： 晚餐： 加餐： ＊ 照顾宝宝：自己□ 老公□ 长辈□ 保姆□ ＊声明：以上均为顾客真实所述 身体症状： 签名 年 月 日 产后肥胖初检： 身高： 血压： 身体脂肪率：  BIM  体重 值： 肌肉比率：  PH  值： 基础代谢率： 水分比列： 直系亲属肥胖人数： 评定： 建议： 2. 妊娠纹初检 肤质测定：干性□ 油性□ 中性□ 分布面积及部位：大腿□ 腰腹□ 后背□ 胸部□ 颜色：银白□ 分红□ 暗红□ 紫红□ 评定：  小腿□ 建议： 疤痕初检： 肤质测定：干性□位置： 下腹□颜色： 银白□  油性□横切□分红□  中性□ 竖切□ 暗红□  紫红□ 长度：  宽度： 评定： 建议： 胸部初检 胸围：  两侧大小：  有无结块： 评定： 建议： 服务项目 开卡时间  服务项目  金额  客户来源  收款方式  备注