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管道工程现场签证表 工程名称 编号： 施工单位： 监理单位： 序号 _____#人手孔至_____#人手孔 段长（米） 监理签认 1 地基和基础 沟底 合格 □ 不合格□ 高程及坡度 合格 □ 不合格□ 土壤情况 合格 □ 不合格□ 位置及规格 合格 □ 不合格□ 混凝土 合格 □ 不合格□ 特殊设计及进人孔段加筋 合格 □ 不合格□ 障碍物处理 合格 □ 不合格□ 2 管道沟 沟深 合格 □ 不合格□ 沟内处理 合格 □ 不合格□ 回填砂 合格 □ 不合格□ 回填土 合格 □ 不合格□ 水泥包封 合格 □ 不合格□ 3 塑料管敷设 规格与段长 合格 □ 不合格□ 塑料管布放 合格 □ 不合格□ 接续与封堵 合格 □ 不合格□ 接头胶水 合格 □ 不合格□ 安全防护 合格 □ 不合格□ 4 人（手）孔、通道掩埋部分 砌第＿＿#人手孔情况 规 格 墙体质量 合格 □ 不合格□ 抹面 合格 □ 不合格□ 布筋 合格 □ 不合格□ 井里抹八字 合格 □ 不合格□ 喇叭口 合格 □ 不合格□ 基础 标号 基础 厚度 上覆 标号 上覆 厚度 5 顶管 埋深 合格 □ 不合格□ 规格与段长 合