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高大模板支撑系统施工验收记录表 工程名称： 楼层及部位： 施工单位： 监理单位： 项次 检查验收部位 检查（实测）情况 验收 结果 1 是否编制模板支撑架搭设专项施工方案且方案是否经专家论证审查，并由施工单位技术负责人和总监理工程师审批 2 搭设前是否进行技术交底 3 立杆基础是否采用砼硬化，且符合方案及规范要求 4 是否按照方案设置扫地杆且符合规范要求 5 是否按照方案设置封顶杆且符合规范要求 6 是否按照方案设置剪刀撑且符合规范要求 7 立杆间距是否小于1.2m（实测值） 8 水平拉杆步距是否小于 1.5m（实测值） 9 顶端步距或两步距内是否加设水平拉杆 10 立杆是否有错接和搭接 11 可调托撑螺杆伸出长度是否小于300mm，插入立杆内长度是否大于150mm 12 水平拉杆是否与四周主体结构顶紧顶牢，如无处可顶时，是否与竖向剪刀撑相连接 13 主梁是否采用木枋或双钢管且符合方案及规范要求 14 梁板结构的梁底是否设置主承立杆，梁侧是否设置辅助立杆 15 浇筑前是否按照规范要求进行预压，其变形值是否符合要求 16 支撑架材料选取、搭设要求、搭设尺寸等是否符合方案要求 参建单位验收意见 项目技术负责人意见： 年 月 日 项目经理意见：