工伤认定申请表(请双面打印).pdfVIP

编号： 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 申请人： 受伤害职工： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工的关系： 申请人与受伤害职工的关系： 受伤害职工居住详细地址： 受伤害职工居住详细地址： 受伤害职工或亲属联系电话： 受伤害职工或亲属联系电话： 单位详细地址： 单位详细地址： 邮政编码： 邮政编码： 单位联系电话： 单位联系电话： 填表 日期： 年 月 日 填表 日期： 年 月 日 南宁市人力资源和社会保障局 制 南宁市人力资源和社会保障局 制 填 表 说 明 填 表 说 明 1 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 ．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。遭受事故伤害职工属建 ．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。遭受事故伤害职工属建 筑项目参保人员的，应当在备注栏内注明参保建筑项目名称并加盖建筑施工项目总承包 筑项目参保人员的，应当在备注栏内注明参保建筑项目名称并加盖建筑施工项目总承包 单位公章。 单位公章。 3 3．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 ．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4 4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时 ．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时 间填写。 间填写。 5 5．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危 ．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危 害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 6 6．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因 ．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因 以及伤害部位和程度。 以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： 属于下列情况应提供相关的证明材料： 1 1 （）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他 （）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他 有效证明。 有效证明。 2 2 （）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门的 （）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门的 责任认定书或能划分事故责任的其他有效证明。 责任认定书或能划分事故责任的其他有效证明。 3 3 （）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他有效证 （）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他有效证 明；发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书。 明；发生事故下落不明需认定因工死亡