经验分享玛丽发错药.pptVIP

安全经验分享 摘自《科学与文化》（ 2011 年第 10 期） 在近日的一次中外医院管理研讨会上，一位 美国 医院管理专家讲了一个 “ 玛丽 发错药之后 ” 的案例，给与会者一些启发。 玛丽是 一位护士 ，在纽约一家医院已经工作了 3 年。有一段时间，该院 病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药， 幸好被及时发现，没有酿成大事故。但此事仍被上报，医院管理部门对此 事展开了严厉“问责”。 首先问责护理部，他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现玛 丽负责区域的病人增加了 30% ，而护士人手却没有增加。管理者据此认为， 护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失 误，要马上纠正。 然后又问责该院人力资源部，问玛丽家里最近是否有异常，得知她的 孩子刚两岁，近日上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽的休息。管理 者据此认为，医院人力资源部的心理专家没有对玛丽进行帮助，是人力资 源部失职，立即弥补。 安全经验分享 最后问责制药厂，没有人想发错药，“发错药”可能有药物本身的原因。 管理者把玛丽发错的药放在一起对比，发现这几种药的外观和颜色极相似， 很容易混淆。他们马上向药厂发函，要求改变这些药的外包装或形状，尽可 能减少护士对药物的误识。 玛丽那几天就特别紧张，不知医院将如何处罚她。先是医院心理专家找她 促膝谈心，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决了。她还与玛 丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她 10 小时义工帮助。玛丽下夜 班后，由义工照顾孩子，保证她能有充分的休息。同时，医院批了几天假给 她，让她帮助女儿适应幼儿园生活。此后， 玛丽工作更加认真细致，该院的 护士也没人再发生类似的错误。药厂也感谢医院反馈的信息，答应尽快做出 改进。 安全经验分享 最后，类似“玛丽发错药”的事被汇总上报，更高的医疗管理者做出相 关的调查，得出 2006 年全美护士缺编人数和超负荷工作的结论。提出护士不 仅要用，还要“养”，要求医院减少护士不必要的文案，让她们做最直接和 专业的护理工作等。还强调，医院对“准医疗事故”或事故不要避而不谈， 不怕揭短，直面意外， 严格追责的目的是“向前看”，不犯同样的错误，而 不是为了借此惩处某人或补偿某人。 “玛丽 发错药之后 ”所告诉我们的，不仅是医院管理，我们各行各业的管 理者 在出现事故苗头或发生问题后，要多想想当事人的“身心状态”、自己 管理上的漏洞及以后如何不再重犯，而不要“一罚了事”。所谓管理的“科 学化和人性化”都是体贴入微的。