英国航空公司5390航班事故剖析精析.pptVIP

英国航空公司5390号 航班事故分析 BAC1-11风挡玻璃更换事件  I事故经过 Ⅱ事故起因 Ⅲ模型分析 目录 Ⅳ∨事故总结  5390 事件 英国航空5390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马略 卡的定期航班。1990年6月10日,飞机的驾驶室中其中一块挡 风玻璃突然飞脱,并将机长吸出机外。但凭著副机师的努力, 航机安全降落于南安普敦,而且正机长亦奇迹般生还。  1.案件重演Tack1 当天的5390航班由正机长添·兰开斯特( Tim Lancaster)及副机长艾奇森( Alastair Atchison)负责。飞机机型是英国航太生产的BAC-111,机身编号 G-BJRT。于当地时间早上7时20分起飞,载着81名乘客及连驾驶员在内共6名 机组人员。飞机起飞程序由艾奇森负责,直至飞机爬升至设定高度,才转由 机长兰开斯特负责往后航段。两位机长于飞机到达指定高度后,都松开了安 全带。7时33分,机组员准备用膳,当时飞机已爬升至17,300呎的高度  案件重演Tack2 突然,驾驶室发出巨响,机身立即在高空失压。当时,位于驾驶室左方, 即正机长位置的挡风玻璃脱落,兰开斯特立即被气流从座位扯出驾驶室外 ,脚部被缠在控制盘上,这令他的上半身都在机外,只有双腿仍在驾驶室 内。这时,飞机的高度急遽下降.同一时间,兰开斯特在机舱外面对着冰冷 低温、稀薄的空气及时速每小时500公里的冲击下,明显已失去意识。  案件重演Tack3 艾奇森开始进行紧急着陆程序,并开启了暂时失效的自动驾驶系统 及向塔台宜告进入紧急状态。不过机上向外涌出的气流,令艾奇森 听不清楚塔台的回复。而一直搂着兰开斯特双腿的空服员柯登,此 时已开始承受着冻伤,冲击及疲累的压力。艾奇森最后收到塔台给 予优先降落许可,于南安普敦机场降落。7时55分,航机安全降落于 02跑道上,乘客立即撤离,机长兰开斯特立即被送往当地医院  空难的原因 争飞行员失误 命天气原因 机械故障 空管原因 人为破坏  事故人员调查开展 确认事实 查找掌握 分析确定 事故原因 事故原因 人证分 析 方向  起因:调查员想知道为什么 会发生事故 第一次约访 过程:不给予对方警告的情 况下讲行,创造輕松的气氮 机组成员:各自·飞行日志:飞机前一天 并邀请了行为心理学家在场 分析(首次用人为因素的方 反映还原了事故 维修过并更换了挡风琥 法去调查 当时的情况 璃 过程:在没有充分证据 结果:1.工程师用目测查找 最初调查结果 螻钉而非查找零件目录,培 窗户结构没有问 证明是窗户出的问题时 训时也如此,并认为这是正 题,也非鸟类撞 以谈话的形式与维修工 常的。(工作方式和观念有 风琐璃,发现螺钉尺寸 问题)2.工程师为了加速工 作完成任务,宁愿相信经验 也不相信建议。{维修单位 事故发生 结果:拿到旧螺钉,调 的工作量和工作环境安排有 查员将雏修工程师谈话 问题) 内容与维修程序相比 第二次约访  一部分的证词未被采纳 嗯调查人员在对维修工程师进行取证调查时,具有革命性的运用了 人为因素法,通过对维修工程师的行为进行分析,得到了违规操作 发生的深层原因,而这种方法在此之前仅用于对飞行人员行为研究。 调查人员的这一做法被指责为没有走正常程序,没有按章程 办事,是不够公正的,因此这一部分证词并没有采纳