混合痔首次病程记录.docxVIP

彭啟敏 彭啟敏首 次 病 程 记 录 2012年 10月 12日11:30 患者彭啟敏，女，33 岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛 5 天于 2012 年 10 月 12 日 11:50Am 入院。 患者 5 天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感觉疼痛，未 做任何治疗，疼痛无明显好转，为求彻底治疗，于 2012年 10月 12日上午求治我院， 以“混合痔”收治。患者以往体质一般，否认“伤寒” “肝炎”“结核”等传染病史。无 手术史外伤史，无食物药物中毒过敏史，发病精神饮食较差。 望闻切诊：舌红苔腻，脉滑。 体查： T：36.8 P ：75 次/分 R ：21 次/ 分 BP ：120/90mmHg 发育正常，营养良好，神清语晰，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染。 全身浅表淋巴结未触及肿大。头型五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对 称无畸形，心肺未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正 常。脊柱四肢无畸形，全身关节活动自如，肛门见专科检查，外生殖器发育正常，神经 系统未见病理反射征。 专科检查： 左侧卧位，肛门周围血染明显，肛周潮湿，截石位 11 点皮缘至齿线上 有2cm左右肿块，质中，色紫黑色，有明显出血点，触痛明显，不能还纳，直肠指检未 见异常。 实验室检查 ：三大常规，凝血功能，电解质，肝肾功能未见明显异常。胸片小便提 示未见明显异常。心电图提示为窦性心律，律不齐，心率 60 次/ 分钟。 中医诊断 ：痔 湿热下迫 中医辨病辩证分析 ：患者青年女性，嗜食辛辣之品，脾胃受损，运化失职，热邪内 生，下迫肛门，故肛门出现肿块，局部气血壅滞，热伤肠络，阻滞气机而产生肛门疼痛 流血。本病病在下焦，属实证。 西医诊断 ：混合痔 西医诊断依据 ：患者 5 天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出， 偶有流血，色鲜红， 感疼痛，截石位11点皮缘至齿线上有2cm左右肿块，质中，色紫黑色，有明显出血点， 触痛明显，不能还纳，直肠指检未见异常 。 鉴别诊断： 直肠脱垂 托出的直肠黏膜呈圆环状，不能分开，有环形沟，表面为直肠黏膜， 光滑柔软。 肛乳头肥大 肛内肿物隆起，或脱出，呈三角形或椎形。位于齿状线部，上覆上 皮，色灰白，质硬，有触痛，无出血，可还纳。 肛管直肠癌 便血多为暗红色或果酱色， 有大便习惯改变，肛门坠胀伴里急后重。 直肠指检可扪及直肠肿块，肿块质硬，表面菜花状或有溃疡。 低位息肉 多见儿童， 息肉隆起黏膜表面， 单发息肉多带长蒂， 紫红色，易出血。 质软。 肛管部黑色素瘤 有肿物脱出，肛门早期有褐黑色或紫黑色肿块脱出，以后逐渐 增大，有排便习惯改变。 诊治计划： 1. 完善相关术前检查 。 2 择期手术 。 3. 中医治疗以清热化湿，活血止痛为主，方用止痛入神汤加减，方药如 下： 生大黄 12g 柴胡 15g 赤芍 15g 甘草 10g 黄芩 12 g 赤茯苓 15g 秦艽 10g 生地 15g 黄柏 10g 川芎 15g 桃仁 10g 住院医师：12100298 彭啟敏2012-10-13 9.00 彭啟敏 2012-10-13 9.00 安宇主任查房记录 患者彭啟敏，女， 33 岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼 痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。入院诊断：混合痔；今安宇 主任查看病人 并听取汇报后指示 : 结合病史、体征及辅助检查结果，同意目前诊断。因为患者肿块疼 痛明显，保守治疗治愈可能性不大，建议手术治疗。拟定于今日上午在麻醉下行“混合 痔外剥内扎术”， 将术中及术后可能发生的各种并发症及意外情况告知患者及其家属， 若同意手术，签字为凭。 2012-10-13 术 后 病 程 记 录 患者彭啟敏，女，33 岁，汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛 5天于2012年10月12日11:50Am入院。入院诊断：混合痔；在完善相关术前检查，未 发现明显手术禁忌症，于今日在麻醉下行“混合痔外剥内扎术” 。手术步骤详见手术记 录。 术后诊断：混合痔 术后处理： 1 、抗炎、止血、对症、支持治疗； 2、伤口换药每日一次； 3、中药熏洗。 2012-10-14 9:00 术后第一天，患者述伤口疼痛，无发热寒颤，夜休欠佳，已排气，未排大便，尿量 正常。查：生命征平稳，心肺（ - ），伤口敷料干燥，无渗血渗液。继予抗炎、止血、对 症、支持治疗，继观。 2012-10-15 9:00 术后第二天，患者述伤口疼痛减轻，无发热寒颤，饮食夜休可，小便正常。大便未 排，查：生命征平稳， 心肺（- ），今予换药见： 伤口敷料干燥， 切口无渗血。 继予抗炎、、 彭啟敏 对症、支持治疗，中药坐