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糖尿病性肾病临床路径 一、糖尿病性肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为糖尿病性肾病（ICD-10︰E14.203+），且CKD1-4期（GFR15ml/min.1.73m2） （二）诊断依据。 根据《肾脏病学》（王海燕主编，第三版，人民卫生出版社）。 1.有确切的糖尿病史 。 2.尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20-200μg/min，且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。 3.持续性蛋白尿：尿蛋白0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾病，可以出现蛋白尿，水肿，高血压和肾功能损害。 临床上凡糖尿病者患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾脏病。同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《肾脏病学》（王海燕主编，第三版，人民卫生出版社）。 1.一般治疗： （1）适当运动：鼓励患者适当的休息和活动，避免重体力劳动和劳累。 （2）饮食：以优质低蛋白饮食为原则，减少植物蛋白摄入，保证优质蛋白如牛奶、鸡蛋摄入，少吃豆类食品和主食，适当增加碳水化合物摄入，以保证热量供给。水肿、高血压患者，强调低盐饮食。高血钾患者，应注意禁食高钾食物。 2.药物治疗： （1）CKD1－2期（GFR60ml/min.1.73m2 （2）CKD3期（GFR30-59ml/min.1.73m2 （3）CKD4期（GFR15-29ml/min.1.73m2），同CKD3 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断为糖尿病性肾病（ICD-10︰E14.203+）疾病编码，且CKD1-4期（GFR15ml/min.1.73m2 2.达到住院标准：符合糖尿病性肾病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛功能测定； （3）肝肾功能、血脂、电解质、凝血功能、血气分析； （4）24h尿蛋白定量、尿肾功、内生肌酐清除率； （5）胸片、心电图、腹部超声、心脏超声、眼底检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、ANCA等自身抗体检查，24h动态血压监测，冠状动脉造影，肾穿刺病理活检，颈动脉和下肢血管彩超、感染性疾病筛查，肿瘤指标筛查等。 （七）治疗方案与药物选择。 1.控制血糖：胰岛素治疗，空腹血糖目标4.4-6mmol/L，餐后血糖目标4.4-8mmol/L。 2.控制血压：靶目标为130/80mmHg，药物选择方面ARB和ACEI具有独立的肾脏保护作用。 3.纠正脂质代谢异常：他汀类药物首选。 4.贫血的治疗：应用红细胞生成刺激素（ESA）,常用剂量为EPO 6000-9000IU/周，分2-3次皮下注射。定期监测铁储备状况，必要时给予口服或静脉铁剂。 5.钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗：限制饮食中磷的摄入，应用含钙或不含钙的磷结合剂如碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、司维拉姆等，补充维生素D或拟钙剂治疗继发性甲状旁腺功能亢进症，必要时行甲状旁腺切除术。 6.其他并发症如心衰、感染的治疗。 7.中医药治疗：可酌情选用具有活血化淤和补气作用的中药注射液静脉滴注，如黄芪注射液、川芎嗪注射液、肾康注射液等。肾衰竭患者可用中药保留灌肠或通过结肠透析机应用结肠透析疗法。 （八）出院标准。 1.临床症状和体征减轻，血糖和血压控制良好，肾衰竭患者血肌酐水平降低或稳定。 2.治疗方案确定。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.出现糖尿病急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。 2.出现严重的糖尿病慢性并发症（眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。 3.肾功能恶化或心衰症状突出，需介入血液透析治疗。 （十）参考费用标准：4000元。 二、糖尿病肾病临床路径表单 适用对象：第一诊断为糖尿病肾病（ICD-10：E11.2- E11.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期：