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食物中毒事故个案调查登记表 被调查人姓名: 性别： 年龄： 家庭主址: 家庭电话： 工作单位: 单位地址： 单位电话： 调查地点 调查时间: 年 月曰时 发病时间：月 日 时 主要体症: （在横线上打2或写具体描述，空余项打X） 发热 「C）恶心呕吐次/天腹痛腹泻 头痛 头晕 若有腹痛, 部位在 :上腹部 脐周下腹部 其他 腹痛性质：绞痛阵痛 隐痛 其他 若有腹泻, 腹泻 次/天，腹泻伴随体症 腹泻物性状：洗肉水样 米泔水样 糊状 其他 其他症状: 脱水 抽搐青紫呼吸困难 昏迷 治疗情况: 持续时间 1）治疗单位： 临床诊断： 用药情况（药物名称及