甘肃省甘谷县异地就医登记表.pdfVIP

. 甘肃省甘谷县异地人员基本医疗保险情况登记表 单位 （盖章）： 填表时间： 年 月 日 出生 参加工作 姓名 性别 年月 时间 安置居 邮编 照片 退休时间 住详细 地址 联系电话 申 请 定 点 医 院 基 本 情 况 医院名称： 医院意见： 地址