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- 2020-09-12 发布于天津
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畜牧兽医执法机关全称
当场处罚决定书
简罚〔 〕号
当事人
个
人
姓名
电话
性别
年龄 身份证号
住址
单位
名称
法定代表人
(负责人)
地址
电话
违法 事实
处罚 依据 及
内容
事项
当事人应当对违法行为立即或在 日内予以纠正;
当事人必须在收到处罚决定书之日起15日内持本决定书到_ 缴纳罚款。逾期不缴纳的,每日按罚款 数额的3%加处罚款;
对本处罚决定不服的,可以在收到本处罚决定书之日起60日
内 向
人民政府或
申请行政复议;或者三个月内向 人民法
院提起行政诉讼。
法员本况 执人基情
姓 名
执法机关
(印章)
年 月曰
执法证件号
当事人签收
是否当场执行
行政处罚立案审批表
立〔 〕号
案件来源
受案时间
案 由
当
事
人
个
人
姓名
电话
性别
年龄
身份证号
住址
单
位
名称
法定代表人
(负责人)
地址
电话
简要
案情
受案人签名:
年 月 日
执法
机构
意见
签名:
年 月 日
法制
机构
意见
签名:
年 月 日
执法
机关
意见
签名:
年 月 日
备注
询问笔录
询问时间:年 月 日 时 分至 时 分
询问地点:
询问机关:
询问人:执法证件号:
记录人:
被询问人:姓名 性别 年龄
身份证号 联系电话
工作单位 职务
住址
问:我们是 执法人员(出示执法证件),
现依法向你进行询问调查。你应当如实回答我们的询问并协助调查,
作伪证要承担法律责任,你听清楚了吗?
答:
问:
答:
被询问人签名或盖章:
(第1页共 页)
笔录纸
被询问人签名或盖章:
执法人员签名或盖章:
(第页共 页)
现场检查(勘验)笔录
时间:年 月 日 时 分至 时 分
检查(勘验)地点:
当事人:
检查(勘验)机关:
检查(勘验)人员: 执法证件号:
记录人:
现场检查(勘验)情况:
当事人签名或盖章: (见证人签名或盖章: )
执法人员签名或盖章:
页)(第1页共
页)
笔录纸
当事人签名或盖章: (见证人签名或盖章: )
执法人员签名或盖章:
(第 页共 页)
抽样取证凭证
当事人:
抽样时间:
抽样地点:
因你(单位)涉嫌
本机关依法对你(单位)下列物品抽样取证。
物品名称
商 标
生产单位
许可号
生产日期(批号)
样品规格
抽样数量
样本基数
执法人员:执法证件号:
执法机关(印章)
年 月 日
当事人签名或盖章:(见证人签名或盖章:
当事人签名或盖章:
(见证人签名或盖章:
兽药抽样单
样品登记号
以下内容在抽样现场填写:
抽样编号
管理辂区
样品名称
抽样依据
冏品名
规 格
批准义号
批 号
包装
口塑料袋口铝箔袋口安瓶□其他
有效
(保质、失效)期
生产单位
被抽样单位
生产、配制 或购进数量
已销售或使用数
量
抽样基数
抽样数量
发送数量
封留数量
发送方式
口自带口邮寄□其他
发送人
封样方式
口塑料袋口纸袋口封条
封样人
抽样地点
行政主管部门
环境条件
□常温 □其他
本次抽样已按要求及广品标准执行完 毕,并作记录如上。
抽样人1:
本次抽样始终在本人陪同下完成,上 述记录经核无误。
经手人(签名):
抽样人2:
20 年 月 日
(抽样单位公章)
地址:
邮编: 联系电话:
20 年 月 日
(被检单位公章)
地址:
邮编: 联系电话:
收样人
收样日期
备注
兽药残留监测抽样单
样品编号
样品名称
动物品种
年 龄
性别
体 重
抽样基数
样本数量
批 号
抽样日期
年 月 日
封装情况
保存情况
运输情况
被抽样单位情况
单位名称
地 址
邮政编码
电 话
传 真
被抽样单位盖章
被抽样单位主管人签名:
年 月 日
抽样单位盖章
抽样人签名:
年 月 日
此单一式三份,抽样单位、被抽样单位、自治区水产畜牧兽医局各一份。 抽样人仔细阅读以下句子,然后在方框内签字:
我认真负责地填写了该抽样单,承认以上填写的合法性,所抽样品系按照官 方取样程序取得,该样品具有代表性、真实性和公正性。
饲料抽样单
样品登记号
以下内容在抽样现场填写:
抽样编号
管理辖区
样品名称
抽样依据
商 标
生产日期
样品状态
口颗粒状 □不规则块状
口不规则碎片状 口粉状
□其他
批 号
质里等级
型号规格
抽样数量
抽样基数
抽样方式
口随机 口其他
封样方式
口塑料袋 口纸袋
口封条
抽样地点
(产品)标准代码
环境条件
□常温 □其他
抽检环节
口生产 □经营 □使用 口其他
生产单位
单位名称
法人代表
地 址
电 话
邮政编码
传真或电子邮箱
被检单位
单位名称
法人代表
地 址
电 话
邮政编码
传真或电子邮箱
本部样已按要求及产品标准执行完毕, 并作
记录如上。
抽样人1:
抽样人2:
年 月 日
(抽样单位公章)
地址:
邮编: 联系电话:
本次抽
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