医院评审申请书(填写).pdfVIP

精选文库 医疗机构代码：□□□□□□□□□ 医院等级评审申请书 （试用版） 申请单位（盖章） ： 医 院 法 人 姓 名 ： 医 院 类 别 ： 执业许可证代码 ： 医 院 现 有 等 级 ： 级 等 医 院 申 请 等 级 ： 级 等 医 院 隶 属 关 系 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 -- 精选文库 医院评审申请 省（自治区、直辖市）卫生厅（局） ： 按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自 治 区 、 直 辖 市 ） 卫 生 厅 （局 ） 医 院 评 审 相 关 法 规 和 要 求 ， 医院经过认真准备 , 完成了自我评审， 相关信息表格填写完毕， 目 前已经具备接受评审的条件。 医院法人或法人授权人 承诺本院所提供的所 有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实 地考察与复核，特申请医院评审。 医院法人（签字） ： 日 期： -- 精选文库 填写说明 信息项目 填写说明 医疗机构代码 WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。 申请单位（盖章） 具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请 单位执业名称并加盖公章。 执业许可证代码 有效的执业许可证所显示的代码。 医院目前级别 本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标 注的级别，如三、二、一级。 医院目前等级 本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标 注的等别，如甲、乙、其他（具体说明） ，如果仅有级别未确定 等别，则填写：未确定。 医院拟申请级别 本周期医院评审中拟参加评审的级别 , 如：三级、二级、一级。 医院拟申请等别 本周期医院评审中拟参加评审的等别 , 如：甲、乙、合格。 医院拟申请类别 本周期医院评审中拟参加评审的类别 , 如：综合、专科。 医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部 属（管）含卫生部与教育部共管单