保险学案例课件.ppt

保险学案例 1998 年 8 月 12 日，某市百货商店向该市人寿保险公司投保 团体人身意外伤害保险，保险期限 1 年，保险金额每人 5000 元。 1999 年 5 月 8 日，该商场职工吴某被摩托车撞伤， 随额即入院治疗，被诊断为右侧额颞部慢性硬膜下血肿， 9 月 20 日死亡。吴某的指定受益人凭事故处理协议书与医 院出具的“车祸脑外伤术后诱发肝昏迷死亡”证明向保 险公司申请给付。保险公司为慎重处理本案，进一步查 阅了吴某住院病历，获知：吴某 1994 年曾患甲型肝炎住 院治疗， 1999 年 5 月 8 日车祸受伤入院，手术消除脑血肿， 术后无异常。 6 月 9 日，吴感觉腹部不适，经检查发现肝 炎后肝硬化失代偿期，转内科住院质量， 9 月 20 日肝昏迷 导致全身衰竭死亡。据此，保险公司认为吴某死亡之近 因为肝炎而非车祸，而疾病不属于团体人身意外伤害保 险的责任范围，故拒绝给付保险金，为此与受益人发生 争执。 ? 近因是保险理赔过程中必须遵循的准则。如何判 定哪种损失作为近因，比较复杂，通常有 四种不 同形式 ： 1 、致损原因只有一个，此唯一的致损 原因即为近因。 2 、致损原因有多个，他们同时 发生或先后发生，但却是相对独立的，这其中每 一个原因都可视为近因。 3 、致损原因多个，它 们连续发生，后因是前因直接的必然的结果，是 前因的合理的连续。，则前一个损因就是近因。 4 、致损原因有多个，它们间断发生。造成损失 的危险先后出现但后发生的危险是完全独立的一 个原因，既不是前因的合理连续，也不是前因自 然延伸的结果。 ? 本案属于第 4 种情形。根据调查显示，肝 病（从肝炎转为肝硬化后期）是导致吴 某死亡的直接原因，而非由于车祸。前 因与后因之间并不相连。 吴某死于肝病而非意外事故，属于除 外责任，保险公司 不需给付 保险金。 损失补偿原则案例 某企业投保企业财产险，一台属于 保险标的的机床在火灾中被烧毁， 火灾属于合同约定的保险责任。该 台机床投保时按其市场价格确定的 保险金额为 5 万元，在发生保险事故 时的市场价为 3 万元，企业以为保险 公司会赔偿他们 5 万元，可是保险公 司只赔偿了 3 万元，为什么呢，难道 保险公司不守信用？ ? 这首先要了解保险的基本原则之一 —— 损失补偿原则 的基本原理。损失补偿原 则是指保险合同生效后，当保险标的发 生保险责任范围内的损失时，通过保险 赔偿，使保险人恢复到受灾害前的经济 原状，但不能因损失而获得额外收益。 这条原则包含两层含义：一是补偿以保 险责任范围内损失的发生为前提；二是 补偿以被保险人的实际损失为限。 ? 对于像医疗保险、财产保险这样的补偿性保险 合同中，保险标的遭受损失后，保险赔偿以被 保险人所遭受的实际损失为限。医疗保险中以 被保险人实际花费的医疗费为限。财产保险中 以受损标的的当时市价为限，即以受损标的当 时的市场价计算赔款额，赔款额不应超过该项 财产损失时的市价。这是因为财产的价值经常 发生变化，只有受损时的市价作为依据计算赔 款额，才能使被保险人恢复到受损前的经济状 态。同时也因为补偿性保险合同是补偿性质的， 保险的目的是 降低风险，补偿损失 ，因此投保 人和被保险人 不能通过保险来“赢利”。 ? 在本案例中，该机床的保险金额是 5 万元，也 就是说保险人承担赔偿或者给付保险金责任的 最高限额是 5 万元。该机床在投保时的实际价 格是 5 万元，根据市场规律我们都知道“价格 围绕价值上下波动”，当保险事故发生时购买 一台同样的机床的实际价格只有 3 万元，而买 台同样的机床就能完全弥补企业的损失。若保 险公司赔偿企业 5 万元，那么企业就会因为保 险而“赚钱”了，这样就 有违 保险的 “损失补 偿原则”。 因此保险公司 只需要 赔偿企业 3 万 元就足以弥补企业的损失了，并非保险公司不 守信用。