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PPI 与氯吡格雷能否合用 220 295.50 226 209 0 50 100 150 200 250 300 350 Control 奥美拉唑 泮托拉唑 埃索美拉唑 ADP诱导的血小板聚集(AU*min) 肝脏主要代谢酶： 细胞色素 P450 (CYP3A4, CYP2C19) ADP receptor (P2RY12) 细胞色素 P450 (CYP2C19) ： 氯吡格雷 与 PPI 的共同代谢途径， PPI 可竞争性抑制 CYP2C19 活性 降低 活性氯吡格雷血药 浓度 降低 血小板聚集抑制率 缺血性事件率可能上升 Thromb Haemost 2009; 101:714-719 不同 PPI 对氯吡格雷抗血小板作用的影响 * * 与对照组相比 P 0.05 n=732 n=162 n=64 n=42 PPI 降低氯吡格雷的益处？ ? 2009 年 1 月 28 日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究 显示，氯吡格雷联用 PPI 增加患者再梗危险（ n=13,636 ） ? 该研究同时发现患者服用 omeprazole （奥美拉唑）， lansoprazole （兰索拉唑），或 rabeprazole （雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会 显著增加心脏病的复发率。但没有发现 pantoprazole （泮托拉唑） 或 H2 受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用 ? 2009 年 3 月 4 日，《美国医学会杂志》（ JAMA ）发表的另一项大 型研究显示， ACS 患者在接受氯吡格雷的同时，服用 PPI 会增加因 ACS 再次入院的危险 (n=8205 ) PPI 降低氯吡格雷的益处？ ? 2008 年 10 月，美国心脏学会（ AHA ）、美国心脏病学 基金会（ ACCF ）、美国胃肠病学会（ ACG ）联合发表 共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服 用 PPI ，实际上其中许多患者也会同时服用 氯吡格雷 ? 根据上述研究结果， FDA 在今年 1 月建议，当患者服用 氯吡格雷时，临床医师 应重新评价应用 PPI 的必要性 FDA 早期通报推荐 : 继续使用氯吡格雷 , 谨慎评估 PPI 的使用 在取得进一步信息之前， FDA 推荐如下： ? 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续 处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。 ? 对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，卫生保健人员应谨慎评估启用或继续使用 PPI （包括 OTC 奥美拉唑）治疗的必要性。 ? 接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用 PPI （包括 OTC 奥美拉唑）， 应向其卫生保健人员咨询。 MEDCO 研究： PPI 对于氯吡格雷的影响具有类效应 MACE rates by PPI Erick J Stanek ， (SCAI) 2009 Scientific Sessions. 血栓事件 vs. 消化道损伤，如何权衡？ “考虑所获得的全部证据，应限制 PPI 用于有明确适应征的冠脉支架 后接受氯吡格雷治疗的患者。” Clopidogrel Medco Outcomes study 的研究者 Dr Erick J Stanek “医生需要花时间与患者沟通合用 PPI 的风险，并且无论如何不能停 用氯吡格雷。” San Antonio,Texas 大学健康科学中心 Dr Steven Bailey