河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表.模板分享.docVIP

河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表 河 北 省 房 屋 建 筑 与 市 政 基 础 设 施 工 程施 工 安 全 监 督 备 案 表 年 月 日 说 明 1、建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统 如实填报本表并上传相关材料 ,同时将本表及上传材料打印装订成册 ,并对材料的真实性负责。 2、表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。 3、监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行 查验 ,必要时进行现场踏勘 ,符合要求的 ,在 5 个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》 ;不符合要求的 ,自收到备案资料之日起 5 个工作日内退回并说明理由。 4、此表一式 5 份。 工程概况及主要管理人员一览表 河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表 工程名称 工程地点 结构形式 建筑面积 地下面积 层 数 地下层数 建筑高度 造 价 基坑深度 中标通知书及施工合同编号 计划施工工期 自 至 资质等级 联系电话 建 设 单 位 ( 章 ) 年 月 日 法人代表 资质证书 编号 职 务 姓 名 性别 年龄 学历 专业 项目 负责人 项目安全 负责人 资质等级 安全生产 施 工 单 位 许可证编号 ( 章 ) 年 月 日 项 法人代表 目 姓名 经 河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表 理 注册建造师执业证号 企业技术 联系电话 负责人 职 务 姓 名 性 别 年 龄 职 称 专 业 安全生产考核 合格证书编号 项目经理 技术负责人 专职安全员 专职安全员 专职安全员 资质等 法人代表 级 监 理 单 位 ( 章 ) 年 月 日 联系电 联 系 人 话 河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表 职 务 姓 名 项目总监 监理 工程师 监理 工程师 监理 工程师 分包单位 ( 章 ) 年 月 日 职 务 姓 名 项目 负责人 技术 负责人 专职 安全员 专职 安全员 勘察单位 ( 章 ) 年 月 日  性 别 年 龄 学 历 专 业 资格证书号 法人 安全生产 代表 许可证编号 资质 资质等级 证书号 性别 年龄 职 称 专 业 安全生产考核 合格证书编号 法人 资质等级 代表 项目 联系电话 负责人 河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表 法人 资质等级 代表 设计单位 ( 章 ) 年 月 日 项目 联系电话 负责人 我 单 位 承 诺 表 中 内 容 及 报 送 的 工 程 安 全 监 督 备 案 资 料 真 实 有 效 。 建设单位 ( 公章 ) 年 月 日 危险性较大分部分项工程清单 工程名称 结构类型∕层数∕ 建筑高度 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 建设单位 项目负责人 分部分项工程 内 容 预计实施 起止时间 □ 开挖深度超过 3m(含 3m)的基坑 ( 槽) 支护、降水工程 一、基坑支护、降 虽未超过 3m但地质条件与周围环境复杂的基坑 ( 槽 ) □ 水工程 支护、降水工程 □ 土方开挖深度超过 3m(含 3m)的基坑 ( 槽 ) 的土方 二、土方开挖工程 开挖工程 河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表 □ 各类工具式模板工程 : 包括滑模、爬模、大模、飞模等 工程 □ 混凝土模板支撑工程 : 搭设高度 5m及以上 ; 搭设跨度 10 三、模板工程及支 m 及以上 ; 施工总载荷 10KN/ ㎡及以上 ; 集中线荷载 撑体系 15KN/m 及以上 ; 高度大于支撑水平投影宽度且相对独立 无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 □ 承重支撑系统 : 用于钢结构安装等满堂支撑体系 □ 采用非常规起重设备、 方法 , 且单件起吊重量在 10KN及 四、起重吊装安装 以上的起重吊装工程 拆卸工程 □ 采用起重机械进行安装的工程 □ 起重机械设备的安装、拆卸 □ 搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 附着整体与分片提升脚手架工程 五、脚手架工程 □ 悬挑脚手架工程 □ 吊篮脚手架工程 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程 □ 新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破工 □ 建筑物、构筑物拆除工程 程 □ 采用爆破拆除工程 □ 建筑幕墙安装工程 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程 □ 人工挖孔桩工程 七、其 她 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 预应力工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术 标准的危险性较大的分部分项工程 河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表 安全管理措施 ( 可另附页 ): 项目经理 ( 签字 ): 总监理工程师 ( 签字 ): 项目负责人 ( 签字 ): 施工单位 ( 盖章 ) 监理单位 ( 盖章 ) 建设单位 ( 盖章 ) 年 月 日