（档案管理）居民健康档案封面.pdfVIP

（档案管理）居民健康档 案封面 居民健康档案封面 编号 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 阳城县 町店镇 村（居）委会名称： 建档单位： 阳城县町店镇卫生院 建档人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 出生 性别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别□ □□□□□□□□ 日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍□ 民族 1 汉族 2 少数民族 □ 血型 1A 型 2B 型 3O 型 4AB 型 5 不详/RH 阴性：1 否 2 是 3 不详□/□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专5 大学专科及以上 6 不详□ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 职业 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有 关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚3 丧偶 4 离婚5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫困救助5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴露史 1 无有：2 化学品3 毒物4 射线 □/□/□ 1 无 2 高血压3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 疾病 既 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月 往 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月 史 手术 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称2 时间 □ 外伤 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称2 时间 □ 输血 1 无 2 有：原因 1 时间 /原因2 时间 □