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版江苏省病历书写规范病案首页培训 病案首页填写总的原则 1.病人基本情况 2.财务数据及管理项目 2.诊疗信息 2.诊疗信息 一、病人基本情况容易出现的问题 1.新生儿体重 从出生到28天为新生儿期 一、病人基本情况容易出现的问题 产妇病历应当填写 新生儿期住院的患者 1.新生儿体重 一、病人基本情况容易出现的问题 2.地址 二、诊疗信息 1.门急诊诊断 定义：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 二、诊疗信息 2.出院诊断 定义：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 大家有疑问的，可以询问和交流 可以互相讨论下，但要小声点 二、诊疗信息 主要诊断 其他诊断 1.主要诊断只可填写一个疾病 2.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。外科的主要诊断：患者住院接受手术进行治疗的疾病。 3.选择特异性的特指疾病，指明疾病的具体情况 4.经检查已确定病因及病变部位的诊断，不可使用症状诊断，应将症状与病因合并书写 5.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。如确无主要并发症或伴随疾病？？ 出院诊断 除主要诊断以外的其他诊断，包括并发症和合并症 二、诊疗信息 3.手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作 二、诊疗信息 主要诊断选择正确的意义 DRGs分组对于疾病主要诊断的选择的要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而决定了医保结算。 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类获得的，是DRGs分组的重要依据。 例一 ——主要诊断I21.1 心肌梗塞 ——DRG F60B, 价格2900€ 例二 ——主要诊断I21.1 心肌梗塞 ——其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 ——DRG F60A, 价格4400€ 例三 ——主要诊断I21.1 心肌梗塞 ——其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 ——操作PCI术，心脏导管 ——DRG F24A, 价格7800€ ——额外的机械通气10天，总价格18300€ 二、诊疗信息 主要诊断及手术操作选择正确的意义 二、诊疗信息 4.入院病情 ①有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确为“乳腺癌”，术后经病理检查亦诊断为乳腺癌。 二、诊疗信息 4.入院病情 ②临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 患者因乳腺癌？入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌。 二、诊疗信息 4.入院病情 ③情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 乙肝的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期。因患者入院时处于窗口期或者潜伏期，入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。