涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表资料讲解.docVIP

附件2 受理编号：鲁卫水申字 受理编号：鲁卫水申字( )第号 受理日期： 年 月 日 国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可 申请表 产品名称：铂海牌给水用内涂聚乙烯球墨铸铁管件 山东省卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项，空项填“无”。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 产品名称及型号 铂海牌给水用内涂聚乙烯球墨铸铁管件 产品类别 输配水设备配件 生产企业名称 潍坊铂海机械有限公司 生产企业地址 潍坊市潍城区西环路铁路桥南 申报单位 潍坊铂海机械有限公司 注册地址 潍坊市潍城区西环路铁路桥南 法定代表人 李贵亮 联系人 姜官玉 传真 0536-8076233 联系电话 手机保证书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章）法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（签章）法定代表人（签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1.1卫生行政许可申请表；（纸质原件、复印件一式一份） □1.2综合监督执法机构出具的生产能力审核意见（含审核材料）；（纸质原件、复印件一式一份） □1.3产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、样品采样记录）；（纸质复印件一式两份） □1.4封样样品一件（大型水质处理器提交产品照片）。（原件一份） *9.综合监督执法机构出具的生产能力审核意见中的审核材料是指： □9.1生产能力审核申请表；（纸质原件、复印件一式一份） □9.2委托采封样申请表；（纸质原件、复印件一式一份） □9.3产品材料及配方；（纸质原件、复印件一式一份） □9.4生产工艺简述及简图；（纸质原件、复印件一式一份） □9.5生产设备及检验设备清单；（纸质原件、复印件一式一份） □9.6产品标签（铭牌）、说明书；（纸质原件、复印件一式一份） □9.7申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明；（纸质复印件一式两份） □9.8企业标准（申请延续许可有效期的，提供经备案的企业标准，进口产品提交产品质量标准）；（纸质复印件一式两份） □9.9产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）；（纸质复印件一式两份） □9.10委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件；（纸质复印件一式两份） □9.11产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明；（纸质复印件一式两份） □9.12生产厂区位置图、生产车间平面布局图；（国产产品提交）（纸质原件、复印件一式一份） □9.13申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；（国产产品提交）（纸质复印件一式两份） □9.14生产场地使用证明；（国产产品提交）（纸质复印件一式两份） □9.15在华责任单位的工商营业执照复印件；（进口产品提交）（纸质复印件一式两份） □9.16生产国（地区）允许生产销售的证明文件；（进口产品提交）（纸质复印件一式两份） □9.17在华责任单位授权书；（进口产品提交）（纸质复印件一式两份） □9.18委托采封样产品进口报关单。（进口产品提交）（纸质复印件一式两份） 其它需要说明的问题 无 附件4 涉水产品生产企业生产能力审核申请表 产品名称 铂海牌给水用内涂聚乙烯球墨铸铁管件 产品类别或型号 输配水设备 申请单位名称 潍坊铂海机械有限公司 地址 潍坊市潍城区西环路铁路桥南 生产单位名称 潍坊铂海机械有限公司 卫生许可证号 生产地址 潍坊市潍城区西环路铁路桥南 邮编 261000 联系人 姜官玉 联系电话 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）：