（优质医学）贲门失弛缓症POEM术专家意见.ppt

四? 术前准备 * 病情评估:通过病程?症状评分?既往治疗情况及多种术前检查,完成患者的信息登记表,明确贲门失弛缓症的诊断及分级,评估手术的难度及预期效果?严重肺部感染病史者术前行肺功能检查? 知情同意:术前签署知情同意书,并告知可能获得的益处和风险? 患者准备:术前流质饮食2 d?手术当天行内镜检查,确认食管内无内容物潴留,为手术提供良好的视野,并预防麻醉过程中的反流误吸? * 五? 手术操作方法及要点 * 1. 麻醉及体位: 所有患者均行气管插管全身麻醉,仰卧位或左侧卧位,术前预防性静脉应用抗生素? 抗生素的选择参照卫生部抗生素使用原则,可选用第一?二代头孢菌素????????  * 2. 食管黏膜层切开: 胃镜前端附加透明帽,确定EGJ距门齿距离? 常规于EGJ上方10 cm处,行食管壁黏膜下注射,注射液为靛胭脂?肾上腺素和生理盐水的混合液? 纵形切开黏膜层1.5~2.0 cm显露黏膜下层???????? * 3. 分离黏膜下层 建立黏膜下“隧道”:沿食管黏膜下层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”直至EGJ下方2~3 cm? 操作时尽量靠近肌层进行黏膜下层分离,分离中反复进行黏膜下注射,避免损伤黏膜层? 分离中镜身退出黏膜下“隧道”,进入胃腔,倒镜观察胃黏膜颜色改变,可判断分离止点与EGJ的距离? 对于乙状结肠型食管,可通过内镜前端附加的透明帽展平食管壁,但往往较为困难? 在黏膜下层建立“隧道”过程中,对EGJ的判断可根据以下几点:(1)根据进镜深度判断;(2)根据进镜阻力判断,当镜身接近EGJ时可以感到阻力增加,而通过后到达胃黏膜下层时阻力则突然消失;(3)根据贲门处黏膜下栅栏状粗大平行血管判断;(4)根据黏膜下层内血管分布判断,食管黏膜下层血管较少,而胃黏膜下层血管明显增多呈蛛网状???????? * 4. 肌切开: 完全?有效?足够长度的肌切开是保证POEM疗效的关键? 胃镜直视下从“隧道”入口下方2 cm处开始,从上而下?由浅而深纵形切开环形肌束至EGJ下方2 cm以上? 对于创面出血点随时电凝止血,肌切开完成后确认胃镜通过贲门无阻力? 为保证手术疗效,肌切开长度常规为8~10 cm,尤其是EGJ下方至少应超过2 cm;对于以胸痛和食管痉挛为主要表现的Ⅲ型贲门失弛缓症患者,肌切开范围应包括所有异常收缩导致的狭窄环,具体切开长度可通过内镜或测压判断? 对于Heller术后患者,肌切开部位常规选择原手术区对侧,以避免既往手术瘢痕粘连的影响? 依据复旦大学附属中山医院内镜中心500余例POEM手术经验,连同纵行肌在内的全层肌切开可明显缩短手术时间,同时并未增加手术相关并发症?因此,为保证长期疗效,对于症状严重患者,推荐进行全层切开,尤其是EGJ上下5 cm范围的全层切开?????? * 5.金属夹关闭黏膜层切口: 将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸尽,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管 多枚金属夹对缝黏膜层切口? * * * 六? 术中并发症的处理 * 1. 黏膜层损伤: 对于手术过程中出现的黏膜层损伤甚至穿孔,特别是贲门部位,可在肌切开完成后于食管腔内采用金属夹夹闭,必要时胃镜监视下放置胃肠减压管??????? * 2. 术中气肿?气胸和气腹: 术中皮下(表现为面部?颈部?胸壁和阴囊等气肿)和纵隔气肿(胃镜可发现会厌部肿胀)常无需特殊处理,一般会自行消退? 术中发生严重气胸(手术过程中气道压力超过20 mm Hg,血氧饱和度低于90%,行急诊床旁胸片证实)者,予胸腔闭式引流后,常可继续手术? 术中明显气腹者,通过14 G穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气后,常无需特殊处理? 由于体内CO2较空气弥散和吸收快,建议内镜治疗中使用CO2灌注,一旦发生气肿?气胸或气腹,CO2可很快吸收,症状得到及时控制? *