2018抗菌药物临床应用指引培训教材幻灯片.ppt

抗菌药物临床应用实行分级管理 ? 抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物 管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过 度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓 细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立 健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按 照“非限制使用级”、“限制使用级”和 “特殊使用级”的分级原则，明确各级抗 菌药物临床应用的指征，落实各级医师使 用抗菌药物的处方权限。 31 抗菌药物临床应用的 基本原则 董一侠 2018 年 6 月 1 ? 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用 抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生 率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。 ? 抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两 方面： ? 有无抗菌药物应用指征； ? 选用的品种及给药方案是否适宜。 2 抗菌药物治疗性 应用的基本原则 3 一、诊断为细菌性感染者方有指征 应用抗菌药物 ? 根据患者的症状、体征、实验室检查或放 射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真 菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核 分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣 原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病 原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药 物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临 床或实验室证据，诊断不能成立者，以及 病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。 4 二、尽早查明感染病原，根据病原种 类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 ? 抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原 菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细 菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的 结果而定。因此有条件的医疗机构，对临 床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌 治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血 液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽 早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗 菌药物治疗方案。 5 三、抗菌药物的经验治疗 ? 对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细 菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时， 可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、 发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等 推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测 数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学 检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用 药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治 疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。 6 四、按照药物的抗菌作用及其体内 过程特点选择用药 ? 各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点 不同，因此各有不同的临床适应证。临床 医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按 临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证 和注意事项”）正确选用抗菌药物。 7 五、综合患者病情、病原菌种类及 抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 ? 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和 患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学 和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗 菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给 药途径、疗程及联合用药等。 8 在制订治疗方案时应遵循下列原则。 ? （一）品种选择 ? 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选 择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗 菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病 原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。 9 ? （二）给药剂量 ? 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 治疗重症感染（如血流感染、感染性心内 膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感 染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物 剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治 疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿 药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂 量（治疗剂量范围低限）。 10 （三）给药途径 ? 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口 服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品 种，不必采用静脉或肌内注射给药。 ? 仅在下列情况下可先予以注射给药： ? 1 、不能口服或不能耐受口服给药的患者 （如吞咽困难者）； ? 2 、患者存在明显可能影响口服药物吸收的 情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或 肠道吸收功能障碍等）； 11 ? 3 、所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型； ? 4 、需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度 以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性 脑膜炎等）； ? 5 、感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗 的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）； ? 6 、患者对口服治疗的依从性差。 ? 肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也 受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能 口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感 染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治 疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。 12 ? 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌 药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反 而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时 应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应